第五節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管管腔狹窄、阻塞和（或）因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病。本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者較多。
一、心絞痛
心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。病人多40歲以上，男性多于女性。情緒激動、勞累、飽餐、受涼等為發(fā)作誘因。
�。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制
1.心肌氧耗的多少由心肌收縮強(qiáng)度、心肌張力和心率決定，所以心肌氧耗的指標(biāo)一般用心率與收縮壓的乘積來計算。
2.心肌能量的產(chǎn)生要求大量的氧供，心肌平時也能最大限度地利用冠脈血流中的氧。因此氧供再需增加時已很難再從血液中更多地攝取氧，只能依靠增加冠脈血流量。
3.在正常情況下，冠狀動脈循環(huán)血量會有很大的儲備，運(yùn)動、心動過速使心肌氧耗量增加時，可通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流量以進(jìn)行代償，故正常人不出現(xiàn)心絞痛。
4.當(dāng)冠狀動脈病變導(dǎo)致管腔狹窄或擴(kuò)張性減弱時，限制了血流量的增加，但心肌的供血量尚相對地比較穩(wěn)定，不發(fā)生心絞痛。一旦心臟負(fù)荷突然增加，如體力活動、情緒激動、冠狀動脈痙攣以及發(fā)生左心衰竭，使心肌張力增加、心肌收縮力加強(qiáng)、心率增快，從而使心肌氧耗量增加，心肌對血液的需求量增加，而此時，冠脈血流量不能相應(yīng)增加來滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧，心絞痛發(fā)作。
5.產(chǎn)生痛覺的原因可能是在缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物如乳酸、丙酮酸等酸性物質(zhì)或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段，傳至大腦而產(chǎn)生痛覺。
（二）臨床表現(xiàn)
1.癥狀 以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：
�。�1）誘因：常因體力勞動或情緒激動而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、吸煙、心動過速時發(fā)病。疼痛發(fā)生在體力勞動或激動的當(dāng)時。典型的心絞痛常常在誘發(fā)條件相似的情況下發(fā)生。
�。�2）性質(zhì)：常為壓迫、緊縮或發(fā)悶感，也可有燒灼感，但不是銳痛或刺痛，偶伴瀕死恐懼感。發(fā)作時，病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。
�。�3）部位：主要位于胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至咽、頸、背、下頜部等。
（4）持續(xù)時間和緩解方式：疼痛持續(xù)3～5分鐘，很少超過15分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油緩解�？蓴�(shù)天、數(shù)周發(fā)作1次，亦可日內(nèi)多次發(fā)作。
2.體征 平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常表現(xiàn)血壓升高、心率增快，面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時心尖部可出現(xiàn)第四心音、暫時性收縮期雜音。
�。ㄈ┹o助檢查
1.心電圖檢查 靜息心電圖約有半數(shù)病人為正常，也可能有陳舊性心肌梗死的改變。亦可出現(xiàn)非特異性ST段和T波異常。運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)、24小時動態(tài)心電圖檢查以及心電圖連續(xù)監(jiān)測可明顯提高缺血性心電圖的檢出率，目前已作為常規(guī)的檢查項(xiàng)目。
2.冠狀動脈造影 選擇性冠狀動脈造影可使左、右冠狀動脈及其主要分支得到清楚的顯影，發(fā)現(xiàn)各支動脈狹窄性病變的部位并估計其程度。一般認(rèn)為，管腔直徑減少70%～75%以上會嚴(yán)重影響冠脈血供，50%～70%也具有一定臨床意義。
�。ㄋ模┲委熢瓌t
心絞痛治療應(yīng)達(dá)到兩個目標(biāo)，即緩解急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作。從而降低不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。
1.發(fā)作時的治療
�。�1）休息：發(fā)作時應(yīng)立即休息。一般病人在停止活動后癥狀即可緩解。
�。�2）藥物治療
1）較嚴(yán)重的發(fā)作，需選用作用快、療效高的硝酸酯制劑。這類藥物可擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈的循環(huán)血量；還可通過擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，減低心室內(nèi)容量及心室腔內(nèi)壓力，降低心排血量和血壓，從而減輕心臟前、后負(fù)荷和心肌氧耗量，緩解心絞痛。常用藥物有：
①硝酸甘油片：0.3～0.6mg；舌下含服，1～2分鐘起效，作用持續(xù)30分鐘左右。研究證明對90%以上病人有效長期反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性而使藥效降低，停用10小時以上，又可恢復(fù)有效。
②硝酸異山梨酯：每次劑量5～1Omg，舌下含服，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時，也可應(yīng)用噴霧吸入劑。
2）煩躁不安、疼痛劇烈者可用鎮(zhèn)靜劑或考慮肌注嗎啡5～1Omg。
12.緩解期的治療
�。�1）盡量避免己確知的誘發(fā)因素。
（2）藥物治療：
1）硝酸酯制劑：如硝酸異山梨酯
2）β受體阻滯劑：
抗心絞痛作用主要是通過阻斷擬交感胺類對心率和心肌收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓、降低心肌收縮力，減少心肌氧耗量。目前臨床常用口服藥物有：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛
3）鈣通道阻滯劑：常用藥物有：維拉帕米、地爾硫、硝苯地平
4）抑制血小板聚集藥物：防止血栓形成。常用藥物有：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫
�。�3）介入及外科手術(shù)治療：冠狀動脈介入治療對符合適應(yīng)證的心絞痛病人可行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)；外科治療適用于病情嚴(yán)重，藥物治療效果不佳，經(jīng)冠狀動脈造影后顯示不適合介入治療應(yīng)及時做冠狀動脈旁路移植術(shù)，簡稱冠脈搭橋術(shù)。
�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
1.活動與休息 心絞痛發(fā)作時立即停止活動，臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位。不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)臥床休息1～3天，保證睡眠。
2.飲食護(hù)理 應(yīng)進(jìn)食低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素易消化飲食，戒煙酒及辛辣食物，避免進(jìn)食過快過飽，防止便秘。
3.心理護(hù)理 解除病人緊張不安情緒；病人疼痛緩解后，與其一起討論引起心絞痛發(fā)作的誘因，總結(jié)緩解的方法，要減少或避免誘因如避免過度勞累、情緒過分激動或悲傷、寒冷刺激；保持情緒穩(wěn)定，心情愉快，改變急躁易怒、爭強(qiáng)好勝的性格等。
4.給氧 呼吸困難發(fā)紺者給予吸入氧氣。維持血氧濃度達(dá)到90%以上。
5.用藥護(hù)理
①發(fā)作時給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯5～1Omg舌下含服，若服藥后3～5分鐘仍不緩解，可再服1次；
②對于心絞痛發(fā)作頻繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵醫(yī)囑靜滴硝酸甘油：
③煩躁不安，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑肌注嗎啡5～1Omg；
④監(jiān)測血壓及心率的變化，注意滴速的調(diào)節(jié)，并囑病人及家屬切不可擅自調(diào)節(jié)滴數(shù)而引起低血壓；
⑤部分病人用藥后可出現(xiàn)面部潮紅、頭脹痛、頭昏、心動過速，應(yīng)告訴病人是由于藥物擴(kuò)張血管所致，以解除其顧慮，第1次用藥，囑病人平臥一段時間；
⑥青光眼、低血壓病人忌用。
6.疼痛的觀察 評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，嚴(yán)密觀察血壓、心電變化和有無面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐等。矚病人疼痛發(fā)作或加重時立即告訴護(hù)士和醫(yī)師。
7.病情的觀察與處理 觀察病人在活動中有無呼吸困難，胸痛：脈搏過快等反應(yīng)，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止活動，并給予積極的處理，如含服硝酸甘油、吸氧。必要時床邊24小時心電監(jiān)測，定期復(fù)查心電圖、血糖、血脂，積極控制和治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。
二、急性心肌梗死
（一）病因與發(fā)病機(jī)制
基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口堵塞所致）。當(dāng)病人的一支或多支冠狀動脈管腔狹窄超過75%，一旦狹窄部血管粥樣斑塊增大、破潰、出血，局部血栓形成、栓塞或出現(xiàn)血管持續(xù)痙攣，使管腔完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)未完全建立；心肌嚴(yán)重而持久地憊性缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
與心肌梗死部位、面積的大小、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。
1.先兆癥狀 約有50%～81.2%的病人在起病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。特別是新發(fā)生心絞痛及原有心絞痛加重較為突出，表現(xiàn)為發(fā)作較以往頻繁，程度較前劇烈、持續(xù)時間較久，硝酸甘油療效較差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖呈現(xiàn)明顯缺血性改變即不穩(wěn)定性型心絞痛的表現(xiàn)。及時住院處理，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。
2.典型癥狀
（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。多發(fā)生于清晨安靜時，誘因多不明顯
疼痛性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度較重，常呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，口服硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診。少數(shù)急性心肌梗死病人可無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。
�。�2）全身癥狀：疼痛后24～48小時可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫升高至38℃左右，可持續(xù)3～7天。伴心動過速、白細(xì)胞增高、紅細(xì)胞沉降率增快。因壞死物被吸收所引起。
�。�3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣，重者可發(fā)生呃逆。與壞死心肌刺激迷走神經(jīng)以及心排血量下降組織器官血液灌注不足有關(guān)。
（4）心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2天內(nèi)，尤以24小時內(nèi)最多見。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。頻發(fā)的、成對出現(xiàn)的、多源性或呈R on T現(xiàn)象的室性期前收縮以及短陣室性心動過速常為心室顫動的先兆。心室顫動是心肌梗死病人24小時內(nèi)死亡的主要原因。下壁梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。
�。�5）低血壓和休克：疼痛中常見血壓下降不一定是休克，而是低血壓。但疼痛緩解而病人收縮壓仍低于80mmHg并伴有面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，反應(yīng)遲鈍了甚至?xí)炟蕜t為心源性休克。
�。�6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病初幾天內(nèi)或在梗死演變期出現(xiàn)，為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。
3.體征
�。�1）心臟體征：心臟濁音界可正�；蜉p中度增大；心率多增快，也可減慢；心尖部第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律；
�。�2）血壓：除急性心肌梗死早期血壓可一過性增高外，幾乎所有病人都有明顯的血壓降低。
�。�3）其他：當(dāng)伴有心律失常、休克或心力衰竭時可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。
�。�4）并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心室壁瘤、栓塞、心臟破、心肌梗死后綜合征
（三）輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查
�。�1）血心肌壞死標(biāo)記物增高：
①肌紅蛋白在起病后2小時內(nèi)升高，12小時達(dá)高峰，24～48小時內(nèi)恢復(fù)正常。
②肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）或T（cTnT）在起病3～4小時后升高，cTnⅠ11～24小時達(dá)高峰，7～10天恢復(fù)正常，cTnT于24～48小時達(dá)高峰，10～14天恢復(fù)正常。上述指標(biāo)是心肌梗死診斷的最具敏感性和特異性的生化指標(biāo)。
③肌酸激酶同工酶CK-MB在起病4小時內(nèi)升高，16～24小時達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確的反應(yīng)心肌壞死的范圍，對心肌梗死早期診斷有重要價值，其高峰出現(xiàn)時問是否提前是判斷溶栓是否成功的重要指標(biāo)。
�。�2）血清心肌酶測定：
其中血清肌酸激酶（CK）可在起病后6小時以內(nèi)升高，24小時達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6～12小時內(nèi)升高，24～48小時達(dá)高峰，3～6天后恢復(fù)正常；乳酸脫氫酶（LDH）起病8～10小時后升高，2～3天達(dá)到高峰，1～2周后恢復(fù)正常。
2.心電圖 急性透壁性心肌梗死的心電圖常有特征性改變及動態(tài)演變過程。
�。�1）特征性改變：急性期可見：
①ST段抬高呈弓背向上（反映心肌損傷），在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；
②寬而深的Q波（反映心肌壞死），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；
③T波倒置（反映心肌缺血），在面向損傷區(qū)周圍心肌缺穴區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。
非ST段抬高心肌梗死者的心電圖可有兩種表現(xiàn)：
①有ST段壓低但無病理性Q波；
②無ST段抬高也無病理性Q波，僅有T波倒置。
�。�2）動態(tài)性改變：
①起病數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接形成單向曲線，并出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變；
②在非治療干預(yù)的情況下，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪�，為亞急性期�?span lang="EN-US">
③在非治療干預(yù)的情況數(shù)周后，T波倒置加深呈冠狀T，此后逐漸變淺、平坦，部分可在數(shù)月或數(shù)年后恢復(fù)直立，也可能永久存在，為慢性期改變；Q波大多永久存在。但在治療干預(yù)的情況下，動態(tài)演變過程各階段會提前發(fā)生，持續(xù)時間變短或發(fā)生變化。
非ST段抬高心肌梗死演變可出現(xiàn)：
①ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深成對稱，但無病理性Q波始終不會出現(xiàn)；
②T波倒置可在1～6個月恢復(fù)正常。
�。�3）定位：可根據(jù)特征性心電圖改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來進(jìn)行心肌梗死的定位和定范圍。
如V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心梗；
V1～V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心梗；
Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心梗；
Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心梗。
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以保護(hù)和維持心臟功能，縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，及時處理各種并發(fā)癥為原則。
1.一般治療和監(jiān)護(hù)
�。�1）休息：急性期需絕對臥床休息，保持病房安靜。減少探視，防止不良刺激，緩解緊張焦慮情緒。
�。�2）吸氧：鼻導(dǎo)管間斷或持續(xù)吸氧3～5天，重者可以面罩給氧。
�。�3）監(jiān)測：在冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）行心電圖、血壓、血氧、呼吸等監(jiān)測2～3天，嚴(yán)重血流動力學(xué)改變者可行漂浮導(dǎo)管做肺毛細(xì)血管楔嵌壓和靜脈壓監(jiān)測。電除顫儀需隨時處于備用狀態(tài)。密切觀察并記錄病人的各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)變化，為治療和避免發(fā)生猝死提供客觀資料。
�。�4）建立并保持靜脈通路：保證給藥途徑暢通。
�。�5）應(yīng)用阿司匹林：無禁忌情況下即刻給予腸溶性阿司匹林150～300mg嚼服，以后每日1次，3日后改為75～100mg／次，每日1次長期服用。
2.解除疼痛 常用藥物有：
哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射；
嗎啡5～10mg皮下注射；
同時可給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服或靜脈滴注。
3.心肌再灌注 溶栓療法（尿激酶或鏈激酶靜脈滴注）、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)、支架置入術(shù)。
4.消除心律失常
室性心律失常應(yīng)立即給利多卡因靜脈注射；發(fā)生室顫時立即實(shí)施電復(fù)律；對房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺天腺素，嚴(yán)重者需安裝人工心臟起搏器。
5.控制休克
補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥物及血管擴(kuò)張劑，糾正酸堿平衡紊亂。
6.治療心力衰竭
主要是治療急性左心衰竭，急性心肌梗死發(fā)生后24小時內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑；右心室梗死的病人應(yīng)慎用利尿劑。
7.其他治療
應(yīng)用有助于挽救心肌、縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，加快愈合的藥物。如β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑、抗凝療法、極化液等。
�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
1.休息及飲食：
包括精神和體力休息。
疼痛時應(yīng)絕對臥床休息，
保持環(huán)境安靜，限制探視，減少談話。
告訴病人這樣做的目的是減少心肌氧耗量，有利于緩解疼痛。
保證充足睡眠；低脂、低膽固醇、易消化飲食，避免飽餐；
肥胖者限制熱量攝入，控制體重；戒煙限酒；克服焦慮情緒，保持樂觀、平和的心態(tài)。
2.吸氧 遵醫(yī)囑間斷或持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供應(yīng)。
3.心理護(hù)理
①護(hù)理人員應(yīng)以緊張但有條不紊的方式進(jìn)行工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂，以免病人產(chǎn)生不信任感不安全感。更不要在病人面前討論其不良病情；
②適時向病人介紹CCU的環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用、目前具有先進(jìn)搶救治療的方法能夠確保成功等，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療及護(hù)理；
③當(dāng)病人胸痛劇烈時應(yīng)允許病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟易激怒等。同時解釋不良情緒會增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。
4.止痛治療的護(hù)理
遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，
給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯靜滴，
煩躁不安者可肌注地西泮，并及時詢問病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，
注意監(jiān)測有無呼吸抑制、血壓下降、脈搏加快等不良反應(yīng)。
5.溶栓治療的護(hù)理 迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢。心肌梗死不足6小時的病人遵醫(yī)囑給予溶栓治療。
溶栓后可根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功：
①胸痛2小時內(nèi)基本消失；
②心電圖的ST段于2小時內(nèi)回降＞50%；
③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；
④血清CK-MB酶峰前出現(xiàn)（14小時以內(nèi)），或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通。
6.活動安排 指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)病情和病人活動過程中的反應(yīng)，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)。若有并發(fā)癥，則應(yīng)適當(dāng)延長臥床時間。
第1周內(nèi)：
前3天絕對臥床休息，可進(jìn)行腹式呼吸、擦臉、關(guān)節(jié)被動運(yùn)動。協(xié)助作好口腔、飲食、衛(wèi)生、大小便護(hù)理等。
第4天起可進(jìn)行關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用座便器。開始起座時動作應(yīng)緩慢，防止直立性低血壓。
第2周：
座椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、床邊站立逐步過渡到床邊步行、病室內(nèi)行走、室外走廊散步、做醫(yī)療體操。
第3周：
在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。
第4周起：
若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院，
或考慮行冠狀動脈造影檢查一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù)。運(yùn)動以不引起任何不適為度，心率增加10～20次／分為正常反應(yīng)，運(yùn)動時心率增加小于10次／分，可加大運(yùn)動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動時心率增加超過20次／分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失常，或心電圖ST段缺血型下降＞0.1mV或上升＞0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動。
7.便秘的護(hù)理
①評估病人排便狀況：平時有無習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)床上排便等。
②心理疏導(dǎo)：向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義，指導(dǎo)病人不要因怕弄臟床單而不敢床上排便，或因?yàn)榕麓采吓疟愣桓疫M(jìn)食，從而加重便秘的危險。病人排便時應(yīng)提供屏風(fēng)遮擋。
③指導(dǎo)病人采取通便措施：
如進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物；
每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；
適當(dāng)腹部按摩（按順時針方向）以促進(jìn)腸蠕動；
遵醫(yī)囑給予通便藥物等。囑病人勿用力排便，病情允許時，盡量使用床邊座便器，必要時含服硝酸甘油，使用開塞露。
8.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)術(shù)后護(hù)理
防止出血與血栓形成，
停用肝素4小時后，復(fù)查全血凝固時間，凝血時間在正常范圍之內(nèi)，拔除動脈鞘管，壓迫止血，加壓包扎，病人繼續(xù)臥床24小時，術(shù)肢制動。同時，
嚴(yán)密觀察生命體征，有無胸痛。觀察足背動脈搏動情況、鞘管留置部位有無出血、血腫。
9.心律失常的護(hù)理。
（六）健康教育
1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等有關(guān)疾病。
2.合理調(diào)整飲食，禁煙酒及刺激性食物，肥胖者應(yīng)節(jié)制總熱量，適當(dāng)控制進(jìn)食量，并結(jié)合體力活動，適當(dāng)降低體重。
3.按醫(yī)囑堅持服藥，隨身攜帶保健盒。指導(dǎo)病人進(jìn)行自我心理控制，保持情緒穩(wěn)定。
4.指導(dǎo)病人與家屬掌握簡易急救方法。
5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，急性心肌梗死6～8周后，病情穩(wěn)定、體力恢復(fù)、病程進(jìn)人恢復(fù)期可進(jìn)行康復(fù)鍛煉。①自行料理日常生活；②逐漸增加活動量，參加力所能及的一些文娛活動與體育鍛煉（如散步、慢跑、騎自行車、打太極拳等）；③康復(fù)鍛煉過程中應(yīng)注意觀察有否胸痛、心悸、呼吸困難、疲勞、心律失常、脈搏增快、血壓升高與心電圖改變，一旦出現(xiàn)應(yīng)停止康復(fù)鍛煉。
例題：
典型心絞痛不發(fā)生于
A.臥床時
B.寒冷時
C.情緒激動時
D.飽餐時
E.吸煙時
『正確答案』A
【正確解析】本題考查了典型心絞痛發(fā)作的誘發(fā)因素，即多于體力勞動時或情緒激動、飽餐、受冷、吸煙、。
應(yīng)用硝酸甘油緩解心絞痛，正確的護(hù)理是
A.藥物用溫開水送服
B.藥物置口中，立即咽下
C.舌下含化，藥物被唾液溶解使吸收減少
D.含藥時宜平臥以防低血壓
E.觀察頭暈、血壓偏高表現(xiàn)
『正確答案』D
【正確解析】本藥宜舌下含服，不要吞服。因?yàn)樯嘞旅?xì)血管很豐富，藥物迅速吸收入血，1～2分鐘即發(fā)揮作用，因硝酸甘油對腦血管的擴(kuò)張作用很明顯，服藥后往往會出現(xiàn)面色潮紅、頭痛，站立時易發(fā)生“體位性低血壓”而導(dǎo)致暈厥，故宜坐位或臥位服。
例題：典型心絞痛發(fā)生的部位最常見于（�。�
A.心前區(qū)
B.胸骨上段
C.心前區(qū)向左臂外側(cè)
D.胸骨中段或上段后方
E.胸骨下段
『正確答案』D
例題：哪一部位的急性心肌梗死易引起房室傳導(dǎo)阻滯（�。�
A.廣泛前壁
B.前壁
C.前間壁
D.下壁
E.側(cè)壁
『正確答案』D
例題：急性心肌梗死酶學(xué)檢查特異性最高的是（ ）
A.谷草轉(zhuǎn)氨酶
B.堿性磷酸酶
C.乳酸脫氫酶
D.肌酸磷酸激酶的同工酶
E.谷丙轉(zhuǎn)氨酶
『正確答案』D
例題：心電圖對區(qū)別心肌梗死和心絞痛最有意義的改變是（�。�
A.病理性Q波
B.T波異常高聳
C.ST段上抬
D.T波倒置
E.合并心律失常
『正確答案』A
例題：
A.V1、V2、V3病理性Q波，S-T段上抬
B.Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波，S-T段上抬
C.V3、V4、V5病理性Q波，S-T段上抬
D.V1～V5病理性Q波，S-T段上抬
E.V5、V6病理性Q波，S-T段上抬
1）.急性前間壁心肌梗死（�。�
『正確答案』A
2）.急性廣泛前壁心肌梗死（�。�
『正確答案』D
3）急性下壁心肌梗死（�。�
『正確答案』B
例題:男性患者，68歲，突發(fā)劇烈壓榨樣胸痛、嘔吐伴窒息感2小時入院。查心率110次／分，血壓85／60mmHg，心電圖示V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高，律不齊。
1）.本病例最可能的診斷為（�。�
A.肺梗死
B.高血壓危象
C.急性心肌梗死
D.心臟神經(jīng)官能癥
E.高血壓腦病
『正確答案』C
2）患者的處理原則，下列哪項(xiàng)不對（�。�
A.心電監(jiān)護(hù)
B.消除惡性心律失常
C.減輕疼痛
D.抗凝治療
E.擴(kuò)容升壓
『正確答案』E
3）病人出現(xiàn)哪項(xiàng)心律失常，需立即消除（ ）
A.房顫
B.室性心動過速
C.室上性心動過速
D.竇性心動過速
E.I型房室傳導(dǎo)阻滯
『正確答案』B
4）急性前壁心肌梗死出現(xiàn)室性早搏宜選用（ ）
A.異搏定
B.洋地黃
C.利多卡因
D.心得安
E.普魯卡因酰胺
『正確答案』C
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