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第四章　消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)　常見癥狀的護(hù)理

　　一、惡心、嘔吐的護(hù)理
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　　引起惡心、嘔吐的原因非常廣泛，在消化系統(tǒng)疾病中常見于胃部及十二指腸疾病。
　　1.中樞性嘔吐 常見于顱內(nèi)壓增高；尿毒癥、代謝性酸中毒；洋地黃類中毒；神經(jīng)官能癥，感受到不衛(wèi)生的環(huán)境、氣味等。
　　2.周圍性嘔吐 常見于胃黏膜受刺激、幽門梗阻等；腹腔臟器急性炎癥、腸梗阻等；暈動(dòng)病、迷路炎、美尼爾綜合征等。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　惡心是一種欲將胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的不適感覺。
　　如急性胃炎可發(fā)生惡心、嘔吐，有時(shí)有上腹不適或疼痛，嘔吐后可緩解。
　　慢性胃炎惡心更為明顯。
　　幽門梗阻時(shí)嘔吐嚴(yán)重而且嘔吐量大，并含有隔夜食物及腐臭味。
　　急性腸炎病人常在惡心、嘔吐同時(shí)伴有腹瀉；
　　腸梗阻、急性闌尾炎時(shí)也可發(fā)生惡心、嘔吐。
　　肝、膽、胰腺疾病，均有惡心、嘔吐表現(xiàn)。
　　劇烈、頻繁的嘔吐可使胃液大量丟失，從而引起脫水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)障礙。
　�。ㄈ�）護(hù)理措施
　　1.觀察生命體征，觀察病人有無乏力、口渴、皮膚黏膜干燥，彈性減低等癥狀。注意觀察嘔吐的特點(diǎn)，記錄嘔吐的量、次數(shù)、性質(zhì)、顏色及氣味。注意預(yù)防直立性低血壓和因持續(xù)性嘔吐大量的胃液丟失而發(fā)生代謝性堿中毒。
　　2.準(zhǔn)確記錄出入量，定期觀察尿比重、體重的變化。積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。
　　3. 用藥應(yīng)注意的問題
　　（1）應(yīng)用止吐劑，不能放松觀察，防止掩蓋其他病情。
　�。�2）有些止吐劑可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，出現(xiàn)頭暈、嗜睡等，應(yīng)用后需臥床休息。
　　4.協(xié)助病人完成日常生活活動(dòng)，病人嘔吐時(shí)注意將病人頭偏向一側(cè)，以免誤吸。及時(shí)清除污物，保持病房清潔干凈，給病人提供一個(gè)舒適修養(yǎng)環(huán)境。
　　5.注意病人的心理疏導(dǎo)工作，應(yīng)用放松術(shù)，引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注意力，減少嘔吐發(fā)生，減輕病人的焦慮狀態(tài)。

　　二、腹脹的護(hù)理
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　　急、慢性胃炎；
　　消化性潰瘍；
　　腸炎，腸梗阻，腸麻痹，低鉀血癥等；
　　腸內(nèi)氣體通過障礙均可導(dǎo)致胃腸道脹氣；
　　此外，腹水或腹部腫瘤時(shí)也可出現(xiàn)腹脹。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　腹部脹滿、膨隆的不適感覺、暖氣、肛門排氣過多。
　　當(dāng)腹脹嚴(yán)重時(shí)可有脹痛感，并伴有惡心、嘔吐、畏食等癥狀。如有腹水，可隨腹水加重，腹脹加重，甚至可有浮腫、呼吸困難的癥狀。
　�。ㄈ�）護(hù)理措施
　　1.減輕腹脹，可采用肛管排氣、應(yīng)用灌腸或軟便劑導(dǎo)瀉及應(yīng)用薄荷油腹部熱敷的方法緩解不適。
　　2.嚴(yán)重腹脹時(shí)，可禁食并進(jìn)行間歇性胃腸減壓，以減輕腹脹癥狀。同時(shí)，要注意觀察胃腸減壓效果、引流物的性狀和量。
　　3.鼓勵(lì)病人多活動(dòng)，特別飯后應(yīng)協(xié)助病人適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)腸道活動(dòng)，以緩解癥狀。
　　4.飲食護(hù)理
　　需要注意鼓勵(lì)病人少食多餐，多食用蔬菜、高纖維食品，限制食用易產(chǎn)氣的食品和引起便秘的食品如豆類、牛奶、堅(jiān)果、干果等。
　　有腹水的病人應(yīng)食用高蛋白、高熱量、高維生素、低鈉飲食。
　　一般腹水病人不需限制飲水量，而當(dāng)血鈉在130mmol／L時(shí)，應(yīng)限制飲水量＜1500ml／d。
　　5.對于有腹水的病人應(yīng)每日測量腹圍和體重，觀察其變化，作好記錄。應(yīng)用利尿藥期問，要準(zhǔn)確記錄出入量，觀察病人用藥后的反應(yīng)，防止水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。
　　6.腹穿的護(hù)理：在操作中應(yīng)觀察病人生命體征、神志和面色；嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染，腹穿后穿刺部位應(yīng)用無菌紗布覆蓋，同時(shí)注意有無液體滲出；詳細(xì)記錄腹水顏色、性狀和量，每次放腹水不宜過多，應(yīng)＜2500ml／次；大量放腹水后病人應(yīng)臥床休息8～12小時(shí)。

　　三、腹痛的護(hù)理
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　　腹痛常分為急性、慢性。
　　急性腹痛多見于炎癥，如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎等；空腔臟器扭曲、梗死，如腸粘連、扭轉(zhuǎn)、腫瘤等引起的腸梗阻；肝、脾破裂，胃、十二指腸穿孔等。
　　慢性腹痛多見于消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、肝炎等，以及胃癌、肝癌等腹部腫瘤。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變時(shí)腹痛多呈持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加劇，空腔臟器病變時(shí)呈陣發(fā)性絞痛。
　　腹痛可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、灼痛、脹痛、刀割樣痛、絞痛等。十二指腸、胃部疾患多為中上腹部隱痛、灼痛或不適，常伴有惡心、嘔吐、噯氣、反酸、畏食等。
　�。ㄈ�）護(hù)理措施
　　1.嚴(yán)密觀察疼痛的變化，了解疼痛的特點(diǎn)，除重視病人主訴外，還應(yīng)通過觀察神志、面容、生命體征等變化，判斷疼痛的嚴(yán)重程度。
　　2.應(yīng)協(xié)助病人采取有利于減輕疼痛的體位，緩解疼痛，減少疲勞感。對于煩躁不安病人，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)安全措施，防止墜床。
　　3.當(dāng)急性腹痛診斷未明時(shí)，最好予以禁食，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。
　　4.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛，應(yīng)注意嚴(yán)禁在未確診前隨意使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥或激素，以免改變腹痛的臨床表現(xiàn)，掩蓋癥狀、體征而延誤病情。
　　5.根據(jù)情況可選擇局部熱敷、針灸等方法緩解疼痛，但急腹癥時(shí)不能熱敷。
　　6.針對病人發(fā)生腹痛的病因，教給病人緩解或預(yù)防腹痛的方法。如對于消化性潰瘍病人，應(yīng)講解引發(fā)潰瘍疼痛的誘因，使患者能夠在飲食、嗜好、情緒、生活節(jié)奏等方面多加注意；對于急性胃腸炎、急性胰腺炎病人，應(yīng)告訴病人如何預(yù)防疾病的再次發(fā)作。

　　四、腹瀉的護(hù)理
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　　當(dāng)大便次數(shù)超過每日3次，且稀薄、容量及水分增加時(shí)，即為腹瀉。
　　引起腹瀉的常見原因有腸黏膜炎癥、潰瘍；
　　胃、胰、肝膽系統(tǒng)疾病引起的消化不良或腸道吸收功能不良；
　　胃腸道水和電解質(zhì)分泌過多或吸收受抑制引起，如霍亂。
　　1.急性腹瀉以食物中毒、急性傳染病為最常見。飲食不當(dāng)、變態(tài)反應(yīng)性疾病、化學(xué)藥品和毒物的刺激也可引起。
　　2.慢性腹瀉
　�。�1）腸源性腹瀉：如慢性腸道感染、消化吸收功能障礙、腸道腫瘤、慢性非異性炎癥。
　�。�2）胃源性腹瀉：如慢性萎縮性胃炎、胃酸缺乏癥、胃癌、胃空腸吻合術(shù)后，主要表現(xiàn)為腐敗性消化不良。
　�。�3）胰源性腹瀉：如慢性胰腺炎、胰腺癌，是由于胰腺外分泌缺乏而引起腸道消化吸收不良所致。
　�。�4）肝膽疾�。喝缏�性肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸、慢性膽囊炎等。
　　（5）功能性腹瀉：如精神神經(jīng)性腹瀉、結(jié)腸過敏等。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　腹瀉�？砂橛懈雇础⒋蟊憔o迫感及肛周不適感。
　　1.腸黏膜因炎癥、潰瘍等，造成大量滲出，導(dǎo)致腹瀉。
　　腹瀉特點(diǎn)是糞便含水量大，并有膿、血或黏液，多伴有腹痛、發(fā)熱。
　　腸道內(nèi)水溶性物質(zhì)吸收障礙，腸蠕動(dòng)加快而發(fā)生腹瀉。
　　2.胃、胰、肝膽系統(tǒng)疾病引起的消化不良或腸道吸收功能不良。
　　腹瀉特點(diǎn)是糞便常有不消化食物、泡沫及惡臭，多不伴腹痛，禁食后腹瀉可緩解。
　　3.胃腸道水和電解質(zhì)分泌過多或吸收受抑制引起，如霍亂。
　　腹瀉特點(diǎn)是水樣便，排便量大，糞便無膿血、黏液。
　　長期腹瀉可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、體重下降、營養(yǎng)不良性水腫。
　�。ㄈ�）護(hù)理措施
　　1.照顧病人情緒，提供較安逸的用廁和清洗條件，對腸道傳染病所致的腹瀉，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒隔離。
　　2.準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格記錄排便次數(shù)、性狀和量。注意有無脫水體征。
　　3.全身癥狀明顯者，應(yīng)臥床休息，減少體力消耗。
　　飲食以低脂少渣食物為主，易消化、低纖維素的流食、半流食，避免生冷、刺激性食物。一次進(jìn)食量不宜過多。囑病人多飲水，以防頻繁腹瀉引起脫水。
　　慢性腹瀉病人亦需減少活動(dòng)，注意飲食調(diào)節(jié)和保持樂觀情緒。注意腹部保暖，可用熱水袋熱敷，以緩解腹瀉時(shí)伴隨的腹痛癥狀。
　　4.對排便次數(shù)多和排稀水樣便者，要隨時(shí)估計(jì)脫水程度加以補(bǔ)充，并適當(dāng)補(bǔ)充氯化鈉和其他電解質(zhì)。便后用1：5 000高錳酸鉀溶液溫?zé)嶙�浴，或�?huì)陰部熱敷，以保護(hù)肛門周圍皮膚和黏膜。必要時(shí)可在肛周涂抗生素軟膏或鞣酸軟膏。
　　5.用藥應(yīng)注意的問題
　　（1）腹瀉嚴(yán)重者可按醫(yī)囑選用止瀉藥如復(fù)方地芬諾酯、鞣酸蛋白等，并觀察止瀉效果不良反應(yīng)。
　�。�2）腹瀉診斷不明者，使用止瀉藥應(yīng)審慎，以免貽誤病情。
　�。�3）有腹痛者可用解痙止痛藥，并觀察止痛效果和不良反應(yīng)。

　　五、嘔血與黑便的護(hù)理
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　　1.食管疾病如食管炎、食管癌等。
　　2.胃、十二指腸疾病如消化性潰瘍、急性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌等。
　　3.肝臟疾病如肝硬化所致食管 胃底靜脈血張破裂。
　　4.膽道和胰腺疾病如膽道和胰腺的炎癥、腫瘤等。
　　5.全身性疾病如血液病、應(yīng)激性潰瘍等。
　　食管、胃、十二指腸及膽道系統(tǒng)的出血是上消化道出血的常見部位，其中消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃黏膜病變及胃癌出血等是常見疾病。
　　嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。
　　嘔血一般都伴有黑便，但黑便不一定伴有嘔血。
　　嘔血與黑便的顏色取決于上消化道出血的量及速度，上消化道出血量為5ml左右。即可使大便潛血試驗(yàn)呈陽性，出血量達(dá)60ml時(shí)可產(chǎn)生黑便。
　　當(dāng)出血量大而迅速，血液在腸道內(nèi)推進(jìn)較快，也可使糞便呈暗紅色甚至鮮紅色。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　嘔血時(shí)可出現(xiàn)惡心、胃部不適、腹痛、周身不適。黑便時(shí)可無任何癥狀，也可有腹脹、腹痛。
　　當(dāng)出血量＞500ml時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、四肢發(fā)涼，精神萎靡、煩躁不安，甚至出現(xiàn)意識模糊等循環(huán)衰竭癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查會(huì)有血紅蛋白下降。
　�。ㄈ�）護(hù)理措施
　　1.心理護(hù)理 關(guān)心體貼病人，照顧其護(hù)理需要，如保暖、床上使用便器、漱口搽面、保持衣被和床單位整潔舒適等，給予親切安慰，說明情緒安定有助止血，以免因精神緊張導(dǎo)致反射性血管擴(kuò)張，加重出血。
　　2.補(bǔ)充血容量
　　迅速建立靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液、輸血。出血性休克的糾正關(guān)鍵在于短期內(nèi)補(bǔ)足血容量，這樣才能維持有效血循環(huán)。
　　根據(jù)病人血壓、脈搏、周圍循環(huán)狀況、血紅蛋白量調(diào)整補(bǔ)液速度，
　　如收縮壓＜80mmHg，脈搏＞120次/分，血紅蛋白＜80g/L，尿量＜20ml/h，心肺功能正常者，可每小時(shí)輸全血或新鮮血300ml，或補(bǔ)液1000ml；當(dāng)收縮壓＞100mmHg，輸血、補(bǔ)液的速度可適當(dāng)減慢，以免引起急性肺水腫或因血壓突然升高引起再出血。
　　3.止血措施 根據(jù)出血原因和病情，迅速采取止血措施，如使用止血?jiǎng)��?span lang="EN-US">
　　胃潰瘍出血用冰鹽水洗胃，胃內(nèi)降溫可使血管收縮、血流減少，減少胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能；或在內(nèi)鏡下噴灑藥物或用激光止血；
　　食管-胃底靜脈曲張破裂出血用雙氣囊三腔管壓迫止血或用硬化劑治療。
　　4.飲食 如為消化性潰瘍出血，可在止血后24小時(shí)給予溫流質(zhì)飲食；消化性潰瘍小量出血，一般不需禁食，可攝入少量流質(zhì)飲食，以中和胃酸，減少饑餓性胃腸蠕動(dòng)，有利止血；食管-胃底靜脈曲張破裂出血者，需禁食時(shí)間較長，一般于出血停止48～72小時(shí)后可先試給半量冷流質(zhì)飲食。
　　5.治療護(hù)理 立即建立靜脈通道。配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸液開始宜快，必要時(shí)測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年病人和心肺功能不全者尤應(yīng)注意。
　　肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物；宜輸新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。準(zhǔn)備好急救用品、藥物。

　　六、黃疸的護(hù)理
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　　血清總膽紅素超過2.Omg／dl時(shí)，臨床上即可查到黃疸。
　　引起黃疸的消化系統(tǒng)疾病常見于肝炎、肝硬化、肝癌引起的肝細(xì)胞性黃疸，膽道阻塞性疾病如炎癥、水腫、結(jié)石、腫瘤、蛔蟲等引起的阻塞性黃疽。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　鞏膜、黏膜和皮膚黃染，可有全身皮膚瘙癢。伴隨肝功能的下降，病人可出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、便秘或腹瀉、消瘦。
　�。ㄈ�）護(hù)理措施
　　1.密切注意觀察病情變化，注意黃染的分布、深淺和尿、便的顏色。
　　2.保證病人充足的休息，作好皮膚護(hù)理，減少刺激，增加舒適感。保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，幫助減輕黃疸癥狀。
　　3.根據(jù)病因，合理安排飲食，保證營養(yǎng)的攝取，適當(dāng)進(jìn)食粗纖維食品。