第二節(jié) 慢性腎小球腎炎病人的護理
本節(jié)考點：
（1）病因和發(fā)病機制
�。�2）臨床表現(xiàn)
�。�3）輔助檢查
�。�4）治療要點
�。�5）護理措施
慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，是指起病方式不同，病情遷延，病變進展緩慢，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展成慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。
一、病因及發(fā)病機制
僅少數(shù)病人是由急性腎炎發(fā)展而來，絕大多數(shù)病人與急性腎炎無關，病因不明，起病即屬慢性。
本病的病理類型不同，病因及發(fā)病機制也不盡相同。本病的起始因素多為免疫介導炎癥，也有非免疫非炎癥性因素參與，如腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過等，這些因素也可促進腎小球硬化。另外，疾病過程中出現(xiàn)的高脂血癥、蛋白尿等也會加重腎臟的損傷。
二、臨床表現(xiàn)
早期病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲不振；有的病人無明顯臨床表現(xiàn)。有前驅感染者起病可較急。
1.蛋白尿 本病必有表現(xiàn)，尿蛋白定量常在1～3g／d。
2.血尿 多為鏡下血尿，也可見肉眼血尿。
3.水腫 多為眼瞼腫和（或）下肢輕、中度凹陷性水腫，由水鈉潴留和低蛋白血癥引起，一般無體腔積液。
4.高血壓 腎衰竭時，90%以上病人有高血壓，部分病例高血壓出現(xiàn)于腎功能正常時。
5.腎功能損害 呈慢性漸進性，可因感染、勞累、血壓增高、腎毒性藥物而急劇變化，去除這些誘因后腎功能可在一定程度上恢復。
6.其他 慢性腎衰竭病人常出現(xiàn)貧血。長期高血壓者可出現(xiàn)心腦血管的并發(fā)癥，可有眼底出血、滲出，甚至視乳頭水腫。
三、輔助檢查
1.尿液檢查 多為輕度尿異常。尿蛋白+～+++，24小時尿蛋白定量常在1～3g。尿中可有多形性的紅細胞+～++、紅細胞管型等。
2.血液檢查 腎功能不全的病人腎小球濾過率（GFR）下降，血BUN、血肌酐升高。貧血病人出現(xiàn)貧血的血象。部分病人可有血脂升高，血漿白蛋白降低。
3.B超 雙腎可有結構紊亂、縮小等改變。
4.腎活組織檢查 可確定腎炎的病理類型。
四、治療原則
以防止或延緩腎功能進行性衰退、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重合并癥為目的，而不以消除尿紅細胞或輕微尿蛋白為目標，主要治療如下：
1.降壓 高血壓是加速腎小球硬化，促使腎功能惡化的重要因素，因此應積極控制高血壓。病人應限鹽，有明顯水鈉潴留的容量依賴型高血壓首選利尿藥，如氫氯噻嗪75～100mg／d，分2～3次服。
對腎素依賴型高血壓首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），如貝拉普利10～20mg，每日1次；或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，如氯沙坦6Omg，每日3次。β受體阻滯劑，如阿替洛爾12.5～50mg，每日2次，其他還可選用鈣拮抗劑，如氨氯地平5～1Omg，每日1次。
2.限制食物中蛋白質及磷的入量 氮質血癥的病人應予優(yōu)質低蛋白、低磷飲食，并輔以α-酮酸和腎衰氨基酸（含8種必需氨基酸和組胺酸）來治療，低蛋白及低磷飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過狀態(tài)，延緩腎小球的硬化。
3.血小板解聚藥 大劑量雙嘧達莫（300～400mg／d），或小劑量阿司匹林（75～150mg／d）有抗血小板聚集的作用，對系膜毛細血管性腎小球腎炎有一定降尿蛋白的作用。
4.避免加重腎損害的因素 避免感染、勞累、妊娠、血壓增高、應用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素等）。
五、護理措施
1.飲食護理 慢性腎炎病人一般給予低鹽、適量蛋白質、高維生素飲食。對于有氮質血癥的病人，應限制蛋白質的攝入，一般為0.5～0.8g／（kg·d）。向病人及家屬解釋低蛋白飲食的重要性，因攝入高蛋白飲食可使腎功能進一步惡化。宜給予優(yōu)質動物蛋白，如牛奶、雞蛋、魚類等。使之保證身體所需營養(yǎng)，且可減少蛋白質代謝的產(chǎn)物，起到保護腎功能的作用。血壓高者限制鈉鹽攝入，水腫時限制水攝入。
2.用藥護理 讓長期服用降壓藥者充分認識降壓治療對保護腎功能的作用，囑其勿擅自改變藥物劑量或停藥，以確保滿意的療效。觀察明顯高血壓病人使用利尿劑的效果及副作用。慢性腎炎伴腎病綜合征者常用激素或免疫抑制劑，應觀察藥物可能出現(xiàn)的副作用。
腎功能不全的病人在使用ACEI時要注意監(jiān)測有無高血鉀出現(xiàn)。用血小板解聚藥時觀察有無出血傾向，監(jiān)測出血、凝血時間等。
3. 控制及預防感染
�。�1）遵醫(yī)囑給予抗生素，連續(xù)使用1～2周。
�。�2）指導病人避免發(fā)生感染措施：避免與上呼吸道感染者接觸；保持口腔及皮膚的清潔，注意個人衛(wèi)生；注意保暖、預防感冒，若有喉痛、鼻塞等癥狀，應及時就醫(yī)治療。
例題：
慢性腎小球腎炎的主要致病因素是
A.鏈球菌直接感染
B.病毒直接感染
C.免疫介導炎癥
D.感染后毒素作用
E.代謝產(chǎn)物潴留
『正確答案』C
慢性腎炎的飲食應選擇
A.低優(yōu)質蛋白、低磷飲食
B.低優(yōu)質蛋白、低鈣飲食
C.高優(yōu)質蛋白、低鈉飲食
D.高優(yōu)質蛋白、高糖飲食
E.高優(yōu)質蛋白、高磷飲食
『正確答案』A
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