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第四節(jié)　腎盂腎炎病人的護(hù)理

　　腎盂腎炎是尿路感染中的一種重要臨床類型，是由細(xì)菌（極少數(shù)為真菌、病毒、原蟲等）直接引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。本病好發(fā)于女性，女：男約為10：1，其中尤以已婚育齡女性、女幼嬰和老年婦女患病率更高。臨床上將本病分為急性或慢性兩期。
　　一、病因及發(fā)病機(jī)制
　　本病為細(xì)菌直接引起的感染性腎臟病變，近年也有認(rèn)為細(xì)菌抗原激起的免疫反應(yīng)可能參與慢性腎盂腎炎的發(fā)生和發(fā)展過程。致病菌以腸道細(xì)菌為最多，大腸桿菌約占60%～80%，其次依次是副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等，偶見厭氧菌、真菌、病毒和原蟲感染。發(fā)生與以下幾方面的因素有關(guān)。
　　1.感染途徑
　�。�1）上行感染最常見。
　�。�2）血行感染：較少見。細(xì)菌由體內(nèi)慢性感染病灶（如慢性扁桃體炎、鼻竇炎、齲齒、皮膚感染等）侵入血流，到達(dá)腎引起腎盂腎炎，稱為血行感染。
　�。�3）淋巴管感染：更少見。
　　（4）直接感染：外傷或腎周器官發(fā)生感染時(shí)，該處細(xì)菌偶可直接侵入引起感染。
　　2.易感因素 正常情況下，尿道口周圍有細(xì)菌寄居或侵入腎臟，但并不引起。腎盂腎炎。這與機(jī)體的自衛(wèi)能力有關(guān)，主要表現(xiàn)為：①經(jīng)常性的排尿可將細(xì)菌沖去體外。②尿路黏膜分泌有機(jī)酸、IgG、IgA，吞噬細(xì)胞的作用，男性排泄前列腺液于后尿道，均有殺菌作用。③尿液pH低，含有高濃度尿酸及有機(jī)酸。尿液呈低張或高張，不利于細(xì)菌生長。④尿路上皮細(xì)胞可分泌粘蛋白，涂布于尿路黏膜表面構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的保護(hù)層。
　　臨床上，導(dǎo)致人體自衛(wèi)功能不良而易發(fā)生腎盂腎炎的因素主要有：
　�。�1）尿流不暢和尿路梗阻，是最主要的易感因素。此外，腎小管和集合管內(nèi)有結(jié)晶（如高尿酸血癥）等沉積時(shí)，細(xì)菌容易在腎內(nèi)停留、生長、繁殖而感染。
　�。�2）尿路畸形或功能缺陷。
　�。�3）機(jī)體免疫功能低下。
　�。�4）其他：尿道口或尿道口周圍的炎癥病變，如尿道旁腺炎、陰道炎、前列腺炎、會陰部皮膚感染等，細(xì)菌沿尿路上行引起腎盂腎炎。導(dǎo)尿、尿路器械檢查也易促發(fā)尿路感染。
　　3.發(fā)病機(jī)制：細(xì)菌侵入腎臟后，血液循環(huán)與腎臟感染局部均可產(chǎn)生抗體，與細(xì)菌結(jié)合，引起免疫反應(yīng)。另外，細(xì)菌毒力在發(fā)病機(jī)制中起重要作用，某些大腸埃希菌對尿路上皮細(xì)胞有特殊親和力，可黏附在尿路上皮細(xì)胞的相應(yīng)受體上引起感染。
　　二、臨床表現(xiàn)
　�。ㄒ唬┘毙阅I盂腎炎
　　1.全身表現(xiàn) 起病急，常有寒戰(zhàn)、高熱（體溫可達(dá)40℃以上）、全身不適、疲乏無力、食欲減退、惡心嘔吐，甚至腹痛或腹瀉、血白細(xì)胞數(shù)升高等。血培養(yǎng)可能陽性。如高熱持續(xù)不退，提示并發(fā)尿路梗阻、腎周膿腫或敗血癥等。
　　2.腎臟和尿路局部表現(xiàn) 可有或無尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等尿路刺激征，常伴腰痛或腎區(qū)不適、肋脊角有壓痛和（或）叩擊痛：腹部上、中輸尿管點(diǎn)和恥骨上膀胱區(qū)有壓痛。
　　3.尿液變化 外觀渾濁，可見膿尿或血尿。
　　臨床上輕癥病人全身癥狀可不明顯，僅有尿路局部改變和尿液變化。上行感染發(fā)病者多有明顯尿路局部癥狀，而血行感染致病時(shí)全身表現(xiàn)較突出。
　　4.并發(fā)癥
　　（1）腎乳頭壞死：常發(fā)生于嚴(yán)重的腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時(shí)，可出現(xiàn)敗血癥、急性腎衰竭等。臨床表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛、血尿，可有壞死組織脫落從尿中排出，發(fā)生腎絞痛。
　　（2）腎周圍膿腫：常由嚴(yán)重的腎盂腎炎直接擴(kuò)散而來，多有尿路梗阻等易感因素。病人原有臨床表現(xiàn)加重，出現(xiàn)明顯單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇。宜使用強(qiáng)抗感染治療，必要時(shí)做膿腫切開引流。
　�。ǘ�）慢性腎盂腎炎
　　腎盂腎炎病程超過半年，同時(shí)伴有以下情況之一者.可診斷為慢性腎盂腎炎；
　　①在靜脈腎盂造影片上可見腎盂腎盞變形、狹窄；
　　②腎外形凹凸不平（有局灶粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕），且兩腎大小不等；
　　③腎功能有持續(xù)性損害。
　　慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)多不典型，常復(fù)雜多樣，一重者急性發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)為典型的急性腎盂腎炎，可有明顯全身感染癥狀，輕者則可無明顯全身表現(xiàn)，僅有腎、尿路癥狀及尿液改變，也有的無自覺癥狀、僅有尿檢異常。常見下列5型：
　　1.復(fù)發(fā)型 常多次急性發(fā)作，發(fā)病時(shí)可有全身感染癥狀、尿路局部表現(xiàn)及尿液變化等，類似急性腎盂腎炎。
　　2.低熱型 以長期低熱為主要表現(xiàn)，可伴乏力、腰酸、食欲不振、體重減輕等。
　　3.血尿型 以血尿?yàn)橹饕�表現(xiàn)，鏡下或肉眼血尿，發(fā)病時(shí)伴腰痛、腰酸和尿路刺激癥狀。
　　4.隱匿型 無任何全身或局部癥狀，僅有尿液變化，尿菌培養(yǎng)可陽性，又稱無癥狀性菌尿。
　　5.高血壓型 在病程中出現(xiàn)高血壓，偶可發(fā)展為急進(jìn)型高血壓，可伴貧血，但無明顯蛋白尿和水腫等。
　　三、輔助檢查
　　1.尿常規(guī)和細(xì)胞計(jì)數(shù) 鏡檢尿白細(xì)胞明顯增多，見白細(xì)胞管型。紅細(xì)胞增多，可有肉眼血尿。白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥8×10⁶／L為白細(xì)胞尿（膿尿）。尿蛋白常為陰性或微量，一般＜2.Og／d。
　　2.血常規(guī) 急性腎盂腎炎血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，并有中性粒細(xì)胞核左移。血沉可增快。慢性期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可輕度降低。
　　3.尿細(xì)菌學(xué)檢查 臨床意義為尿含菌量≥10⁵／ml，即為有意義的細(xì)菌尿。10⁴～10⁵/ml為可疑陽性，＜10⁴/ml則可能是污染。膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長也提示菌尿。
　　4.尿沉渣鏡檢細(xì)菌 清潔中段尿的未染色的沉渣用高倍鏡找細(xì)菌，如平均每視野≥20個(gè)細(xì)菌，即為有意義的細(xì)菌尿。
　　5.影像學(xué)檢查 急性期不宜行X線靜脈腎盂造影檢查（IVP）�？勺�B超檢查確定有無結(jié)石、梗阻等。
　　X線檢查的目的是：
　　①對反復(fù)發(fā)作的腎盂腎炎或雖無復(fù)發(fā)的男性腎盂腎炎患者，了解有無尿流不暢、尿路梗阻、畸形等易感因素；
　　②對反復(fù)發(fā)作或病程超過半年者做尿路X線平片或IVP，可明確有否腎盂腎盞變形、縮窄、兩腎大小不等、表面凹凸不平等慢性腎盂腎炎變化；
　　③對幼童反復(fù)發(fā)作腎盂腎炎可做排尿期膀胱輸尿管造影，以明確有無膀胱輸尿管反流。此外，腎X線檢查也有益于本病與慢性腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等的鑒別。
　　診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而應(yīng)依靠實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是尿細(xì)菌學(xué)檢查，如有真性細(xì)菌尿均應(yīng)診斷此病。典型急性腎盂腎炎病例根據(jù)全身癥狀、尿路局部表現(xiàn)、尿液檢查，診斷不困難。腎盂腎炎多次發(fā)作或病情遷延不愈，病程達(dá)半年以上，結(jié)合有關(guān)檢查如腎盂、腎盞變形、縮窄等改變可考慮慢性腎盂腎炎。
　　6.腎功能檢查 尿滲透濃度下降，肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高。
　　7.尿抗體包裹細(xì)菌檢查在熒光鏡下觀察用熒光素標(biāo)記的抗人體蛋白抗體處理的尿細(xì)菌，若表面有抗體包裹則大多屬腎盂腎炎。
　　四、治療原則
　�。ㄒ唬┘毙阅I盂腎炎
　　1.一般治療 癥狀明顯時(shí)需臥床休息，多飲水以增加尿量，并促使細(xì)菌和炎性分泌物從尿中排出體外。給予易消化又富含維生素飲食。高熱而胃腸道癥狀明顯者，需從靜脈補(bǔ)液及維生素等。
　　2.抗菌藥物治療
　�。�1）輕型急性腎盂腎炎：經(jīng)單劑或3日療法治療失敗的尿路感染或輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，應(yīng)口服有效抗菌藥物14天，一般用藥72小時(shí)顯效，如無效，則應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果更改藥物。
　�。�2）較嚴(yán)重急性腎盂腎炎：發(fā)熱體溫＞38.5℃，血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀明顯者，靜脈輸注抗菌藥物。無藥敏結(jié)果前，暫用環(huán)丙沙星0.25g，每12小時(shí)1次，或氧氟沙星0.2g，每12小時(shí)1次，或慶大霉素1mg／kg，每8小時(shí)1次，必要時(shí)改用頭孢噻肟2g，每8小時(shí)1次。獲得藥敏報(bào)告后，酌情使用腎毒性小而便宜的抗菌藥。靜脈用藥至退熱72小時(shí)后，改用口服有效抗菌藥，完成2周療程。
　　（3）重型急性腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重感染中毒癥狀，甚至低血壓、呼吸性堿中毒，疑為革蘭陰性敗血癥者，多是復(fù)雜性腎盂腎炎，無藥敏結(jié)果前，可選用下述抗菌藥聯(lián)合治療：
　　①半合成的廣譜青霉素（如哌拉西林3g，每6小時(shí)靜滴1次）：毒性低，價(jià)格較第3代頭孢菌素便宜；
　　②氨基糖苷類抗生素（如妥布霉素或慶大霉素1mg／kg，每8小時(shí)靜滴1次）；
　　③第3代頭孢菌素類（如頭孢曲松鈉1g，每12小時(shí)靜滴1次，或頭孢哌酮鈉2g，每8小時(shí)靜滴1次）。通常使用一種②加上一種①或③聯(lián)用起協(xié)同作用。退熱72小時(shí)后，改用口服有效抗菌藥，完成2周療程。腎盂腎炎病人在病情允許時(shí)，應(yīng)盡快做影像學(xué)檢查。以確定有無尿路梗阻（尤其是結(jié)石），如尿液引流不暢未能糾正，炎癥很難徹底治好。
　�。�4）堿化尿液：口服碳酸氫鈉片，每次1g，每日3次，增強(qiáng)上述抗生素的療效，減輕尿路刺激癥狀。
　　（二）慢性腎盂腎炎
　　1.一般治療 尋找并去除導(dǎo)致發(fā)病的易感因素，尤其是解除尿流不暢、尿路梗阻，糾正腎和尿路畸形，提高機(jī)體免疫力等。多飲水、勤排尿，增加營養(yǎng)。
　　2.抗菌藥物治療 藥物與急性腎盂腎炎相似，但治療較困難�？咕�治療原則為：①常需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療；②療程宜適當(dāng)延長，選用敏感藥物；⑧抗菌治療同時(shí)，尋找并去除易感因素；④急性發(fā)作期用藥同急性腎盂腎炎。
　　五、護(hù)理措施
　　1.飲食護(hù)理
　　輕癥者進(jìn)清淡、富營養(yǎng)飲食。
　　發(fā)熱、全身癥狀明顯者，應(yīng)予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，消化道癥狀嚴(yán)重者可靜脈補(bǔ)液，同時(shí)注意口腔護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑用止嘔劑。
　　盡量多飲水，每日入量在2500ml以上。
　　2.保證休息和睡眠 急性期注意臥床休息，給病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境，盡量集中完成各項(xiàng)治療、操作，避免過多干擾病人。加強(qiáng)生活護(hù)理，及時(shí)更換汗?jié)褚卤弧?span lang="EN-US">
　　3.密切觀察病情 監(jiān)測體溫變化并作好記錄，高熱者可用冷敷，溫水、酒精擦浴等，注意觀察和記錄降溫效果。如高熱持續(xù)不退或體溫更加升高且腰痛加劇應(yīng)考慮是否腎周膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。
　　4.疼痛的護(hù)理 腎區(qū)疼痛為腎臟炎癥所致。減輕疼痛的方法為臥床休息，采用屈曲位，盡量不要站立或坐立，因?yàn)檎玖�時(shí)腎臟受到牽拉，會加重疼痛。
　　5.遵醫(yī)囑使用抗菌藥物 向病人解釋有關(guān)藥物的作用、用法、療程、注意事項(xiàng)等�？诜�磺胺類藥物要多飲水和同服碳酸氫鈉等堿化藥，增強(qiáng)療效、減少磺胺結(jié)晶所致結(jié)石等。
　　6.尿細(xì)菌學(xué)檢查的護(hù)理 向病人解釋檢查的意義和方法尿細(xì)菌定量培養(yǎng)注意：①在使用抗菌藥之前或停用抗菌藥5天后留取標(biāo)本；②留取標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格無菌操作，充分清潔外陰、（男性包皮），消毒尿道；③留取清晨第一次的中段尿（尿液在膀胱6～8小時(shí)），在1小時(shí)內(nèi)送做細(xì)菌培養(yǎng)，或冷藏保存；④尿標(biāo)本中勿混入消毒藥液，病人的分泌物（如女性白帶）等。
　　7.健康教育
　　 腎盂腎炎的誘因主要有勞累、感冒、會陰部不清潔及性生活等，教育病人避免尿路感染反復(fù)發(fā)作，注意個(gè)人衛(wèi)生，每天清洗會陰部，局部有炎癥時(shí)要及時(shí)診治。避免過度勞累，多飲水、少憋尿是簡便而有效的預(yù)防措施。如果與性生活有關(guān)，可在性生活后排尿，并口服抗生素藥物。定期門診隨訪。
　　急性腎盂腎炎預(yù)后較好，部分病人會反復(fù)發(fā)作，但不一定轉(zhuǎn)為慢性，慢性腎盂腎炎長期發(fā)作會導(dǎo)致慢性腎衰竭。
　　例題　女性，28歲。近日來發(fā)熱，腰痛伴尿急、尿頻、尿痛，查尿WBC 25／HP。
　　1.你考慮可能是（�。�。
　　A.急性腎炎
　　B.慢性腎炎
　　C.泌尿系感染
　　D.急進(jìn)性腎炎
　　E.腎病綜合征

　　 [答疑編號500697050201]
　　『正確答案』C

　　2.其最多見的致病菌是（�。�。
　　A.大腸桿菌
　　B.副大腸桿菌
　　C.變形桿菌
　　D.葡萄球菌
　　E.糞鏈球菌

　　[答疑編號500697050202]
　　『正確答案』A

　　3.給病人做尿常規(guī)檢查，其結(jié)果最可能是（�。�。
　　A.蛋白尿
　　B.血尿
　　C.低比重尿
　　D.膿尿
　　E.管型尿

　　[答疑編號500697050203]
　　『正確答案』D

　　4.中段尿培養(yǎng)有臨床意義的是細(xì)菌數(shù)大于（　）。
　　A.10³/ml
　　B.10⁴/ml
　　C.10^5/ml
　　D.10⁶/ml
　　E.10⁷/ml

　　[答疑編號500697050204]
　　『正確答案』C

　　5.多飲水的用途是（　）。
　　A.降低體溫
　　B.緩解尿頻
　　C.營養(yǎng)需要
　　D.沖洗尿路
　　E.治療腰痛

　　[答疑編號500697050205]
　　『正確答案』D