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第三節(jié)　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病人的護(hù)理

　　（一）病因及發(fā)病機(jī)制
　　病因不明確，一般認(rèn)為是某些可疑病原體（細(xì)菌、病毒、支原體等）感染人體，在某些誘因（潮濕、寒冷、創(chuàng)傷等）作用下，侵及滑膜和淋巴細(xì)胞，引發(fā)自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生一種自身抗體IgM，稱類風(fēng)濕因子（RF）。
　　RF作為一種自身抗原與體內(nèi)變性的IgM起免疫反應(yīng)，形成抗原抗體復(fù)合物沉積在滑膜組織上，激活補(bǔ)體，產(chǎn)生多種過(guò)敏因素，引起關(guān)節(jié)滑膜炎癥，使軟骨和骨質(zhì)破壞加重。
　　病理改變：滑膜炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最基本病理改變。當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.全身表現(xiàn)。多數(shù)病人起病緩慢，在明顯的關(guān)節(jié)癥狀前多有一段乏力，全身不適，發(fā)熱，食欲不振、手足發(fā)冷等全身癥狀。少數(shù)病人起病較急，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)的癥狀。
　　2.關(guān)節(jié)表現(xiàn)。部位：主要侵犯小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)，其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。其表現(xiàn)有：
　�。�1）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在靜止不動(dòng)后可出現(xiàn)半小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間的僵硬，活動(dòng)受限，如膠粘著的感覺(jué)，適度活動(dòng)后逐漸減輕，尤以晨起時(shí)最明顯，稱為晨僵。晨僵的程度和持續(xù)時(shí)間可作為判斷病情活動(dòng)度的指標(biāo)。
　　（2）關(guān)節(jié)疼痛和腫脹：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀。最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)亦常受累。
　　特點(diǎn)：多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，常伴有壓痛
　�。�3）關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期病人。急性發(fā)作期，由于滑液增加和關(guān)節(jié)外軟組織的腫脹，最常見的關(guān)節(jié)畸形是近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，可形成梭狀指
　　
　　（4）功能障礙：
　　產(chǎn)生原因：病變后期，因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直畸形，又因關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置而形成畸形
　　出現(xiàn)部位：手指在掌指關(guān)節(jié)處偏向尺側(cè)，或有關(guān)節(jié)半脫位，形成特異性的尺側(cè)偏向畸形，形成關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，影響病人生活自理。
　　3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)
　　1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)——本病較特異的皮膚表現(xiàn)
　　部位：多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下，如上肢鷹嘴突、腕、踝等關(guān)節(jié)。
　　特點(diǎn)：其大小不一，直徑自數(shù)毫米至數(shù)厘米，無(wú)壓痛，呈對(duì)稱分布。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在表示本病的活動(dòng)。
　　2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)還有鞏膜炎、結(jié)膜炎及脈絡(luò)膜炎；肺部可有胸膜炎、胸腔積液；心臟損害如心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)損害可有周圍神經(jīng)病變。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.血液檢查 有輕至中度貧血。白細(xì)胞及分類多正常。血沉增快，是滑膜炎癥的活動(dòng)性指標(biāo)。
　　2.免疫學(xué)檢查 C反應(yīng)蛋白是炎癥過(guò)程中出現(xiàn)的急性期蛋白，它的增高說(shuō)明本病的活動(dòng)性。類風(fēng)濕因子（RF）在80%病人中呈陽(yáng)性，其滴度與本病活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈正比。
　　3.關(guān)節(jié)滑液檢查 正常人的關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液不超過(guò)3.5ml。在關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多，滑液中的白細(xì)胞也明顯增多。
　　4.關(guān)節(jié)X線檢查。早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松。稍后關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄，晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和骨性強(qiáng)直畸形。以手指和腕關(guān)節(jié)的X線片最有價(jià)值。本項(xiàng)檢查對(duì)本病的診斷，對(duì)關(guān)節(jié)病變的分期及判斷病情變化均很重要。
　　（四）治療原則
　　早期診斷和盡早地進(jìn)行合理治療是本病治療的關(guān)鍵。
　　1.一般性治療急性期關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、內(nèi)臟受累，病人應(yīng)臥床休息，給予高蛋白質(zhì)及高維生素飲食，有利于疾病的恢復(fù)�；謴�(fù)期進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，或做理療，避免關(guān)節(jié)畸形。
　　2.藥物治療
　�。�1）非甾體抗炎藥：常用藥物有阿司匹林、達(dá)到消炎止痛的目的。此類藥物在服用后易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如胃部不適、惡心、反酸，甚至胃黏膜出斑。
　�。�2）慢作用抗風(fēng)濕藥：本類藥物常用有甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等。見效時(shí)間比非甾體抗炎藥緩慢，有控制病程進(jìn)展的作用，臨床上常與抗甾體藥聯(lián)合應(yīng)用。本類藥物的副作用是胃腸道不適、黑便、頭痛、口腔潰瘍、肝功異常和骨髓抑制。
　�。�3）腎上腺皮質(zhì)激素：常用藥物有潑尼松，癥狀控制后遞減，逐漸以非甾體藥代替。本藥抗炎作用強(qiáng)，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速緩解，但不良反應(yīng)多，停藥后易復(fù)發(fā)，適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者。
　　3.外科手術(shù)治療 關(guān)節(jié)置換適用于較晚期有畸形并失去正常功能的大關(guān)節(jié)，術(shù)后可改善關(guān)節(jié)功能。滑膜切除術(shù)可以使病情在一定程度上緩解。
　　（五）護(hù)理措施
　　1.密切觀察病情：觀察病人關(guān)節(jié)疼痛的強(qiáng)度、腫脹畸形的程度、活動(dòng)情況及病人自理能力，制定適宜的幫助計(jì)劃。注意觀察病人的心理狀況，以便有針對(duì)性的進(jìn)行心理護(hù)理。觀察藥物療效和副作用，評(píng)估用藥效果。
　　2.注意活動(dòng)與休息
　　活動(dòng)期：發(fā)熱或關(guān)節(jié)腫脹明顯時(shí)應(yīng)臥床休息，并保持正確的體位，勿長(zhǎng)時(shí)間維持抬高頭部和膝部的姿勢(shì)，以免屈曲姿勢(shì)造成關(guān)節(jié)攣縮致殘。
　　病情緩解：時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉�？勺鲫P(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，也可訓(xùn)練日常生活技能，如穿脫衣服、進(jìn)食、入廁等，保持生活自理能力。運(yùn)動(dòng)前可用熱敷、熱水浴、紅外線等理療方法改善血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。當(dāng)病變發(fā)展至關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)，應(yīng)保持關(guān)節(jié)的功能位置，必要時(shí)用夾板固定，以保持一定的生活自理能力
　　3.疼痛的護(hù)理
　　關(guān)節(jié)腫脹，疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予消炎止痛劑，緩解期幫助指導(dǎo)病人功能鍛煉。采取解除或減輕疼痛的措施，如每日清晨起床時(shí)進(jìn)行15分鐘溫水浴或用熱水泡手。也可用談話、聽音樂(lè)等形式分散疼痛注意力。
　　4.保持病人自理能力 改善類風(fēng)濕病人的生活環(huán)境。病人在改變體位時(shí)應(yīng)先活動(dòng)一下關(guān)節(jié)，這樣比較容易些。對(duì)已經(jīng)造成關(guān)節(jié)功能障礙的病人，在指導(dǎo)關(guān)節(jié)鍛煉的同時(shí)，應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練。可在疾病緩解期進(jìn)行職業(yè)治療，幫助病人建立和恢復(fù)自理能力。
　　5.藥物護(hù)理
　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)病是一種慢性病，用藥時(shí)間長(zhǎng)，藥物副作用多，應(yīng)指導(dǎo)病人按照治療計(jì)劃定時(shí)、定量服藥，不可隨意加、減藥量，或者停藥。用藥期間應(yīng)密切觀察藥物副作用，如胃腸道反應(yīng)、消化道出血、白細(xì)胞減少等。使用金制霉和青霉胺時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)皮疹、蛋白尿、血尿，并定期做血尿常規(guī)檢查。
　　6.健康指導(dǎo) 向病人及家屬介紹疾病知識(shí)，避免發(fā)病的各種誘因，如寒冷、潮濕、過(guò)度疲勞、精神刺激、感染等。介紹藥物知識(shí)及副作用，定期到醫(yī)院復(fù)查。介紹保持關(guān)節(jié)功能的鍛煉方法，并指導(dǎo)病人鍛煉。介紹保持自理能力的方法，并指導(dǎo)病人實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。
　　某類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人近幾天來(lái)手、足及膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛加重，活動(dòng)后疼痛減輕，伴有食欲不振，乏力等不適。
　　活動(dòng)期護(hù)理錯(cuò)誤的是
　　A.保持肢體溫暖
　　B.避免肢體受壓
　　C.關(guān)節(jié)腫痛時(shí)臥床休息
　　D.鼓勵(lì)受累關(guān)節(jié)活動(dòng)
　　E.給予舒適臥位

　　 [答疑編號(hào)500697080106]
　　『正確答案』D

　　病人消炎止痛常選用
　　A.強(qiáng)的松
　　B.阿司匹林
　　C.環(huán)磷酰胺
　　D.異煙肼
　　E.硝苯地平

　　 [答疑編號(hào)500697080107]
　　『正確答案』B

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)癥狀，具有特征性的是
　　A.腫脹明顯
　　B.局部發(fā)熱
　　C.晨起僵硬
　　D.疼痛明顯
　　E.關(guān)節(jié)發(fā)紅

　　 [答疑編號(hào)500697080108]
　　『正確答案』C

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為
　　A.匙狀指
　　B.杵狀指
　　C.爪狀指
　　D.梭狀指
　　E.足內(nèi)翻

　　 [答疑編號(hào)500697080109]
　　『正確答案』D

　　下列哪項(xiàng)不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的特征
　　A.以小關(guān)節(jié)為主
　　B.呈對(duì)稱性
　　C.晨僵明顯
　　D.急性期關(guān)節(jié)明顯腫脹
　　E.后期關(guān)節(jié)無(wú)畸形

　　 [答疑編號(hào)500697080110]
　　『正確答案』E