第二節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理
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1.出血性腦血管疾病的病因和發(fā)病機(jī)制
（1）腦出血
為腦實質(zhì)內(nèi)出血，可發(fā)生于大腦半球、腦干、小腦中，以內(nèi)囊處出血最常見。
高血壓、動脈硬化、血液病、外傷、腦血管畸形等均為出血原因，以高血壓動脈硬化所致的腦出血最為常見。
其發(fā)病機(jī)制為：動脈硬化造成腦動脈血管彈性降低，或產(chǎn)生小動脈瘤，當(dāng)興奮或活動時，在高血壓的基礎(chǔ)上，血壓驟然升高，引起血管破裂，以大腦中動脈深部分支豆紋動脈最為常見。血液進(jìn)入腦實質(zhì)，破壞了腦組織，而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。
（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血。是指腦表面血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而言。本病最常見的病因為先天性腦動脈瘤、腦部血管畸形、白血病、惡性貧血、再生障礙性貧血等。用力或情緒激動時可致血管破裂。
2.缺血性胞血管疾病的病因和發(fā)病機(jī)制
�。�1）短暫性腦缺血發(fā)作。又稱小中風(fēng)，主要病因是動脈硬化，頸內(nèi)動脈顱外段粥樣硬化部位纖維素與血小板粘附，脫落后成為微栓子，進(jìn)入顱內(nèi)動脈，引起顱內(nèi)小血管被堵塞缺血而發(fā)病。但栓子很小，容易自溶或因血流沖擊被擊碎，使更小的碎片進(jìn)入遠(yuǎn)端末梢血管，使得循環(huán)恢復(fù)，神經(jīng)癥狀消失。微栓子可反復(fù)產(chǎn)生，因此本病可反復(fù)發(fā)作。頸動脈受壓或血流動力學(xué)改變也可以造成短暫性腦缺血發(fā)作。
�。�2）腦血栓形成。動脈硬化、風(fēng)濕癥、紅斑性狼瘡性動脈炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎是較常見的病因。在動脈壁病變（內(nèi)膜肥厚粗糙）的基礎(chǔ)上，管腔變窄，同時血小板破裂使紅細(xì)胞、纖維素等粘附于粗糙處，血小板破裂釋放花生四烯酸，轉(zhuǎn)化為血栓烷，能促使血小板再聚集，血栓不斷增大而最終阻塞血管。
�。�3）腦栓塞。顱外其他部位病變?nèi)?/span>風(fēng)心病、心肌梗死、骨折、人工氣胸等均可形成栓子，隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈。當(dāng)栓子直徑與某血管直徑相同時，則栓子堵塞此血管，使此動脈閉塞，產(chǎn)生腦缺血、腦軟化，而引起偏癱和意識障礙。
�。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.出血性腦血管疾病的臨床表現(xiàn)
腦出血多在白天發(fā)病，如情緒激動、活動過度、酒后或排便用力時，血壓突然急驟升高，致腦血管破裂大量出血而發(fā)病，以內(nèi)囊出血最多見。
表現(xiàn)為劇烈頭痛、頭暈、嘔吐（顱內(nèi)壓增高），迅速出現(xiàn)意識障礙。出血越多，意識障礙越重，鼾聲呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同時可有上消化道出血（胃應(yīng)激性潰瘍）。體檢：顏面潮紅、意識障礙、脈慢而有力，血壓可高達(dá)26.7kPa（200mmHg）以上，出血常損害內(nèi)囊而出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲（稱為“三偏癥”）。
當(dāng)清醒后可檢出癱瘓肢體肌張力減弱、腱反射消失（急性期），數(shù)天后癱瘓肢體肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性，多因大量出血致顱內(nèi)壓增高、短期內(nèi)迅速形成腦疝而死亡。
腦橋出血輕者僅有頭痛、嘔吐，重者表現(xiàn)為出血灶側(cè)周圍性面癱，對側(cè)肢體中樞性癱瘓，稱交叉癱。當(dāng)出血波及兩側(cè)時可出現(xiàn)四肢癱，瞳孔呈針尖樣。
小腦出血表現(xiàn)為，眩暈、嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。
蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急驟，常在活動中突然發(fā)病，表現(xiàn)為劇烈頭痛，噴射性嘔吐，腦膜刺激征陽性。
2.缺血性腦血管疾病的臨床表現(xiàn)
1）腦血栓形成多發(fā)生于有動脈硬化、糖尿病、高脂血癥的中老年人，一般無意識障礙，進(jìn)展緩慢。常在睡眠或安靜休息時由于血壓過低、血流減慢、血黏度增加等因素促使血栓形成而發(fā)病。起病先有頭痛、眩暈、肢體麻木、無力及一過性失語或短暫腦缺血發(fā)作等前驅(qū)癥狀。常于睡眠中或安靜休息時發(fā)病。早晨起床時才發(fā)現(xiàn)半身肢體癱瘓。
如由于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管閉塞引起病灶對側(cè)癱瘓，偏身感覺障礙，同側(cè)視覺障礙。
如由于椎-基底動脈系統(tǒng)血管閉塞表現(xiàn)為眼震、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙、交叉癱或四肢癱。
2）短暫腦缺血發(fā)作多為突然起病，持續(xù)時間短，可出現(xiàn)偏身感覺障礙、偏癱或單癱、單眼失明、眩暈眼震、惡心、嘔吐等癥狀。在24小時內(nèi)恢復(fù)正常。
3）腦栓塞多發(fā)生在靜止期或活動后，起病急驟，多無前驅(qū)癥狀為特點(diǎn)。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)阻塞，一般表現(xiàn)為突然失語、偏癱及局限性抽搐等。椎動脈系統(tǒng)阻塞，常出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、水平眼震及交叉性癱瘓等。
（三）輔助檢查
1.意識狀態(tài)。腦出血常有意識變化，腦血栓形成多無意識變化。
2.在腦血管疾病診斷方面。CT能夠作出早期診斷，準(zhǔn)確的鑒別診斷，并能直接顯示出病變部位、范圍和出血數(shù)量。目前CT成為診斷急性腦血管�。ǔ刖W(wǎng)膜下腔出血外）首選的檢查項目。腦出血在CT圖像上呈高密度影。腦缺血造成腦組織水腫和壞死，在CT圖像上呈低密度影。MRI檢查能進(jìn)一步明確診斷。
3.腦脊液檢查。腦出血可為均勻血性，壓力增高至200mmH2O水柱以上。腦缺血腦脊液檢查為正常。
4.病理反射。內(nèi)囊出血巴賓斯基（Babinski）征陽性，蛛網(wǎng)膜出血腦膜刺激征陽性。
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1.出血性腦血管疾病。以降低顱內(nèi)壓和控制血壓為主要措施，同時應(yīng)用止血藥。
目前降顱壓的首選藥為20%甘露醇。因動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。由于頭痛劇烈可根據(jù)醫(yī)囑給予脫水劑鎮(zhèn)靜止痛劑，但禁用嗎啡與塞替哌，因其有抑制呼吸中樞及降低血壓作用。
2.缺血性腦血管病。以抗凝治療為主，同時應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、血液擴(kuò)充劑以改善微循環(huán)。腦血栓發(fā)病6小時內(nèi)可作溶栓治療。對重癥腦血栓急性期，生命體征不穩(wěn)定時，不宜口服倍他司汀和桂利嗪，因為雖然有擴(kuò)血管作用，但不利于腦缺血的改善。
�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
1.維持或穩(wěn)定病人生命功能、防止顱內(nèi)再出血及腦疝發(fā)生（出血性腦血管�。�，或進(jìn)一步改善腦部缺血區(qū)的血液供應(yīng)（缺血性腦血管�。ι裰厩逍巡∪俗骱眯睦碜o(hù)理，減輕病人焦慮、悲觀盼隋緒。
2.密切觀察生命體征、意識及瞳孔的變化，觀察腦出血病人是否有顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，或腦血栓形成病人是否因缺血、缺氧致腦水腫，進(jìn)而顱內(nèi)壓增高的癥狀。如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈快速滴入甘露醇等脫水劑以降低顱內(nèi)壓，避免腦疝的形成。
3.腦出血病人應(yīng)絕對臥床休息，發(fā)病24～48小時內(nèi)避免搬動病人，病人側(cè)臥位，頭部稍抬高，以免顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫。
蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對臥床4周。限制探視，一切護(hù)理操作均應(yīng)輕柔，并頭置冰袋，可防止繼續(xù)腦出血。
腦血栓病人采取平臥位，以便使較多血液供給腦部，頭部禁止使用冰袋及冷敷，以免腦血管收縮、血流減慢而使腦血流量減少。嚴(yán)密監(jiān)測血壓，過高或過低均應(yīng)及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。
4.飲食護(hù)理。急性腦出血病人在發(fā)病24小時內(nèi)禁食，24小時后如病情平穩(wěn)，無顱內(nèi)壓增高癥狀。無上消化道出血者可行鼻飼流質(zhì)飲食，并作好鼻飼管的護(hù)理，每次鼻飼前應(yīng)抽吸胃液觀察有無顏色改變，如發(fā)現(xiàn)胃液呈咖啡色，應(yīng)高度重視并及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。同時鼻飼液體溫度不應(yīng)過高以不超過30℃為宜。每日總熱量8368kJ，保證足夠蛋白、維生素的攝入。根據(jù)尿量調(diào)整液體及電解質(zhì)，保持體液及電解質(zhì)平衡。每日控制在1500ml左右，注意靜滴速度、避免肺水腫。意識清醒后如無吞咽困難，可撤掉胃管，酌情給予宜吞咽軟食。注意口腔衛(wèi)生。防止感染。進(jìn)食時病人取坐位或高側(cè)臥位（健側(cè)在下），進(jìn)食應(yīng)緩慢，食物應(yīng)送至口腔健側(cè)近舌根處，以利吞咽。
5.大小便護(hù)理（詳見癱瘓的護(hù)理）。
6.促進(jìn)病人肢體功能恢復(fù)。急性期應(yīng)絕對臥床休息，每2小時翻身1次，以避免局部皮膚受壓。癱瘓肢體保持功能位置，進(jìn)行關(guān)節(jié)按摩及被動運(yùn)動以免肢體廢用，病情穩(wěn)定后，特別是腦血栓病人的癱瘓肢體在發(fā)病一周后就應(yīng)進(jìn)行康復(fù)期功能訓(xùn)練（見癱瘓之護(hù)理）。
7.言語訓(xùn)練。在肢體康復(fù)的同時應(yīng)與語言訓(xùn)練同步進(jìn)行，早期與病人加強(qiáng)非語言溝通，講病人最關(guān)心的問題，使病人有講話的欲望，指導(dǎo)病人反復(fù)發(fā)音，然后反復(fù)練習(xí)聽讀、強(qiáng)化刺激，直到病人理解為止。再與病人進(jìn)行語言交流，由簡到繁、反復(fù)練習(xí)、持之以恒，并及時鼓勵其進(jìn)步，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心。
某急性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，頭痛，惡心，噴射性嘔吐，呼吸快而不規(guī)則，血壓明顯增高，意識障礙，哪項護(hù)理對該病人不適用。
A.絕對安靜臥床4周以上
B.每1小時翻身一次，預(yù)防褥瘡。
C.及時清楚口腔分泌物和嘔吐物
D.頭部略抬高
E.若24小時后病情穩(wěn)定可以進(jìn)流食
『正確答案』B
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