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第二節(jié)　水和鈉代謝紊亂的護(hù)理

　　 一、高滲性脫水
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　　1.水分?jǐn)z入不足：長期禁食、上消化道梗阻、昏迷未補(bǔ)充液體，高溫下勞動飲水不足等。
　　2.水分排出過多：呼吸深快、高熱、大量應(yīng)用滲透性利尿劑。
　　（二）病理生理
　　病人體液喪失以水分為主，鈉鹽損失較少，導(dǎo)致細(xì)胞外液滲透壓增高。由于細(xì)胞內(nèi)液滲透壓相對較低，細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外液滲出，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，體液滲透壓升高，通過滲透壓感受器的反射使抗利尿激素（ADH）分泌增加，使腎小管重吸收水分增加，導(dǎo)致尿少、尿比重增高。
　�。ㄈ�）臨床表現(xiàn)
　　輕度脫水主要以口渴為特點(diǎn)，可伴有少尿，水分喪失量約為體重的2%～3%。中度脫水口渴更加明顯，黏膜干燥，皮膚彈性下降，眼窩凹陷，尿更少，尿比重高，水分喪失量約為體重的4%～6%。重度脫水出現(xiàn)高熱，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如煩躁不安、躁動、幻覺、昏迷、驚厥等。
　　不同程度高滲性脫水的臨床表現(xiàn)

　�。ㄋ模┹o助檢查
　　實(shí)驗(yàn)室檢查，血清鈉高于145mmol／L有診斷意義。血紅蛋白量、血細(xì)胞比容可升高；尿比重高。
　　（五）治療原則
　　盡早去除病因，能飲水的病人盡量飲水，不能飲水者靜脈滴注5%葡萄糖液。脫水癥狀基本糾正，血清鈉降低后補(bǔ)充適量的等滲鹽水。

　　 二、低滲性脫水
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　　頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、長期胃腸減壓、腸瘺或大面積燒傷、創(chuàng)面大量滲液等因素喪失體液。同時(shí)飲入大量水或靜脈輸入葡萄糖溶液未補(bǔ)充電解質(zhì)者。導(dǎo)致細(xì)胞外液稀釋，血清鈉降低稱為低滲性脫水。
　�。ǘ�）病理生理
　　低滲性脫水是失鈉多于失水，脫水早期，由于細(xì)胞外液滲透壓降低，抗利尿激素分泌減少，腎小管對水的重吸收減少，故尿量并不減少，甚至反而增多，這樣更增加了細(xì)胞外液的丟失。后期因血容量降低，醛固酮和抗利尿激素分泌均增加，導(dǎo)致尿量減少。
　�。ㄈ�）臨床表現(xiàn)
　　早期輕度脫水，血清鈉在135mmol／L以下時(shí)，乏力、頭暈、手足麻木、無口渴，大約失鹽0.5g／kg。中度脫水，血清鈉在130mmol／L以下，失鹽0.5～O.75g／kg，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，特點(diǎn)是脈搏細(xì)弱，站立性昏倒，血壓下降，惡心、嘔吐，尿少、尿比重低。重度脫水，血清鈉在120mmol／L以下，除上述表現(xiàn)加重外，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如抽搐、昏迷、休克等。
　　表1-2-2 不同程度低滲性脫水的臨床表現(xiàn)

　�。ㄋ模┹o助檢查
　　血清鈉低于135mmol／L。尿比重低于1.010。尿鈉、氯明顯減少。
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　　積極治療原發(fā)疾病。輕者靜脈補(bǔ)充等滲鹽水即可糾正，重度缺鈉者先靜脈輸注含鹽溶液，后輸膠體溶液，再給高滲鹽水（3%～5%氯化鈉溶液）200～300ml，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓。大量輸入氯化鈉時(shí)，要防止Cl^－輸入過多，要選用平衡液。

　　 三、等滲性脫水
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　　急性腹膜炎、急性腸梗阻和大量嘔吐及大面積燒傷等外科疾病最為常見。
　�。ǘ�）病理生理
　　等滲性脫水時(shí)，水和鈉成比例喪失，細(xì)胞外液滲透壓無明顯變化。如不及時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)?shù)囊后w，由于無形水不可避免地喪失，會轉(zhuǎn)化為高滲性脫水。若大量補(bǔ)充無鹽溶液，又可能轉(zhuǎn)化為低滲性脫水。
　　（三）臨床表現(xiàn)
　　既有脫水癥狀，又有缺鈉癥狀。表現(xiàn)有口渴、尿少、頭昏、皮膚彈性差、黏膜干燥和血壓下降等。血清鈉大致在正常范圍。
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　　實(shí)驗(yàn)室檢查，血清鈉維持在正常范圍內(nèi)，血液濃縮，尿比重高。
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　　消除原發(fā)疾病，用等滲鹽水和平衡液補(bǔ)充血容量，還應(yīng)補(bǔ)充日需要水量2000ml和氯化鈉4.5g。鹽水與葡萄糖交替輸入。

　　 四、水中毒
　　臨床少見。水排出障礙或入水過多引起大量水存于體內(nèi)，引起血漿滲透壓下降或循環(huán)血量增多，又稱稀釋性低鈉血癥。
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　　1.水排出障礙 腎臟是水分排出的主要器官，當(dāng)腎不能有效排出水分時(shí)，使多余的水潴留體內(nèi)，見于腎衰竭。
　　2.水入量過多 攝入或輸注過多水，而忽略電解質(zhì)的補(bǔ)充。
　　3.血管升壓素分泌過多（抗利尿激素分泌過多）原因較多，常見于休克、右心衰竭、腎病綜合征、血管升壓素分泌失調(diào)綜合征等。
　�。ǘ�）病理生理
　　大量水潴留體內(nèi)，細(xì)胞外液驟增，血清鈉濃度被稀釋而降低，滲透壓下降，因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)液滲透壓較細(xì)胞外液滲透壓高，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞水腫，出現(xiàn)水中毒。
　　同時(shí)，細(xì)胞外液增加抑制醛固酮分泌，使腎臟遠(yuǎn)曲小管和腎小球?qū)︹c重吸收減少，尿鈉增加，使血鈉下降，細(xì)胞外液滲透壓進(jìn)一步下降。
　　（三）臨床表現(xiàn)
　　水過多，首先引起細(xì)胞外液水多、鈉低，出現(xiàn)低滲。當(dāng)水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞水腫、低滲，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙。
　　1.急性水中毒 發(fā)病急驟，主要是腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、躁動、昏迷等神經(jīng)、精神癥狀。如發(fā)生腦疝，則出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。
　　2.慢性水中毒 往往被原發(fā)病的表現(xiàn)所掩蓋，可出現(xiàn)軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡、淚液和口水增多、體重明顯增加等。
　�。ㄋ模┹o助檢查
　　實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血液稀釋，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量均降低，血漿滲透壓下降，平均紅細(xì)胞體積增大等。
　�。ㄎ澹┲委熢瓌t
　　1.治療原發(fā)病 如治療腎衰竭、心功能不全等。對腎衰竭病人進(jìn)行透析治療。
　　2.限制水的入量 一般水的入量控制在70O～1000ml／d。程度輕者經(jīng)限制水入量，逐漸排出體內(nèi)水分，即可得到緩解。
　　3.脫水利尿 較重者，除限水之外，須應(yīng)用脫水利尿劑，常用20%甘露醇和速尿，可減輕腦細(xì)胞水腫和加速水的排出。
　　4.靜脈輸注高滲鹽水 高滲鹽水可糾正低滲和緩解細(xì)胞水腫，可用3%～5%氯化鈉溶液。
　　例題
　　1.高滲性脫水早期的主要表現(xiàn)是（�。�
　　A.心率下降
　　B.血壓下降
　　C.神志淡漠
　　D.高熱
　　E.口渴

　　 [答疑編號500698010204]
　　『正確答案』E

　�。�2～3題共用病例）
　　男性，63歲，神志清楚，主訴口渴非常明顯，黏膜干燥，皮膚彈性下降，眼窩深度凹陷，尿很少，尿比重高。
　　2.病人可能是（�。�
　　A.中度高滲性脫水
　　B.重度高滲性脫水
　　C.中度低滲性脫水
　　D.重度低滲性脫水
　　E.水中毒

　　 [答疑編號500698010205]
　　『正確答案』A

　　3.應(yīng)首先輸入的液體是（　）
　　A.0.9%氯化鈉溶液
　　B.10%氯化鈉溶液
　　C.5%葡萄糖溶液
　　D.10%葡萄糖溶液
　　E.20%甘露醇

　　 [答疑編號500698010206]
　　『正確答案』C