第三節(jié) 電解質(zhì)代謝異常的護(hù)理
一、鉀代謝異常
（一）低鉀血癥
1.病因病理
�。�1）入量不足：疾病或手術(shù)長(zhǎng)期不能進(jìn)食的病人。
（2）排出過多：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，持續(xù)胃腸減壓。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑等。
（3）體內(nèi)轉(zhuǎn)移：大量注射葡萄糖，尤其是與胰島素合用時(shí)�？墒寡邂浗档�。
（4）堿中毒：細(xì)胞內(nèi)氫離子移出，細(xì)胞外鉀離子移入，使細(xì)胞外液的鉀下降。同時(shí)因堿中毒，腎小管分泌氫離子減少，氫鈉交換減少，鉀鈉交換占優(yōu)勢(shì)。鉀排出增多，導(dǎo)致低鉀血癥。
2.臨床表現(xiàn)
�。�1）骨骼肌癥狀：表現(xiàn)疲乏、軟弱、無力，重者全身性肌無力，軟癱，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重的可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難，甚至窒息。
�。�2）消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失。
�。�3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律不齊、心動(dòng)過速、心悸、血壓下降。嚴(yán)重者出現(xiàn)心室纖維性顫動(dòng)或停搏。
�。�4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力差、昏睡、昏迷。
�。�5）泌尿系統(tǒng)癥狀：長(zhǎng)期或嚴(yán)重低鉀可導(dǎo)致腎小管變性、壞死，甚至發(fā)展為失鉀性腎病。
3.輔助檢查
�。�1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀低于3.5mmol／L，如存在失鉀性腎病，尿中可出現(xiàn)蛋白和管形。
�。�2）心電圖檢查：主要改變是T波寬而低或平，Q-T間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波，重者T波倒置，ST段下移。
4.治療原則 控制病因，補(bǔ)充鉀鹽。
5.護(hù)理措施 補(bǔ)充鉀鹽以口服為安全，10%氯化鉀、枸櫞酸鉀或醋酸鉀溶液口服，不能口服者應(yīng)從靜脈補(bǔ)鉀。
靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)注意以下事項(xiàng)：
�。�1）尿量：尿量要在30ml／h以上。
�。�2）濃度：氯化鉀濃度一般不超過0.3%。即10%的葡萄糖溶液1000ml加入氯化鉀不能超過30ml。濃度過高對(duì)靜脈刺激大，引起疼痛。濃度過高還可抑制心肌，導(dǎo)致心臟驟停。特別注意絕對(duì)禁止直接靜脈推注。
�。�3）速度：不可過快，成人靜脈滴入不超過60滴／分。
（4）總量：每天補(bǔ)鉀要準(zhǔn)確計(jì)算，對(duì)一般禁食病人無其他額外損失時(shí)，1O%氯化鉀30ml為宜。嚴(yán)重缺鉀者，不宜超過6～8g／d。
以上四項(xiàng)其中尿量是最重要的。
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1.病因病理
（1）入量過多：多見于靜脈補(bǔ)鉀過量、過快、濃度過高所致。
（2）排出減少：如急性腎衰竭導(dǎo)致高血鉀。
（3）體內(nèi)轉(zhuǎn)移：嚴(yán)重組織損傷，輸入大量庫(kù)存血或溶血等，大量組織破壞時(shí)，鉀自細(xì)胞內(nèi)排出，釋放于細(xì)胞外液，引起血鉀增高。
�。�4）酸中毒：當(dāng)發(fā)生酸中毒時(shí)，細(xì)胞外液中的氫離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)的鉀離子轉(zhuǎn)出，細(xì)胞外液的鉀增高，引起高鉀血癥。
2.臨床表現(xiàn) 多為原發(fā)病的臨床表現(xiàn)所掩蓋。
（1）肌肉無力：肌肉乏力，麻木，軟癱從軀干到四肢，還可導(dǎo)致呼吸困難，此為高鉀影響神經(jīng)-肌肉復(fù)極過程。
�。�2）神志改變：淡漠或恍惚，甚至昏迷。
（3）抑制心�。盒募∈湛s力降低，心搏徐緩和心律失常。嚴(yán)重者可在舒張期心跳停搏。
3.輔助檢查
（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀＞5.5mmol／L。
�。�2）心電圖檢查：T波高而尖，PR間期延長(zhǎng)，P波下降或消失。QRS波加寬，ST段升高。
4.治療原則 控制病因，降低體內(nèi)鉀含量。
5.護(hù)理措施
（1）禁鉀：停止使用一切含鉀藥物，如青霉素鉀鹽，包括禁食水果、果汁、牛奶等含鉀較多的食物。
（2）抗鉀：可應(yīng)用1O%葡萄糖酸鈣20～30ml（或5%氯化鈣）加等量5%葡萄糖溶，液緩慢滴入，以鈣離子對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的抑制作用。
�。�3）轉(zhuǎn)鉀：堿化細(xì)胞外液，以乳酸鈉或碳酸氫鈉溶液緩慢滴注，使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，并可增加腎小管排鉀。還可應(yīng)用葡萄糖胰島素促進(jìn)糖原合成，帶鉀入細(xì)胞內(nèi)。
（4）排鉀：應(yīng)用聚磺苯乙烯口服或灌腸，可以從消化道排出大量鉀離子。透析療法是最有效的方法，常用的有腹膜透析和血液透析。
二、鈣代謝異常
（一）低鈣血癥
1.病因 見于急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、消化道瘺、腎衰竭、高磷酸血癥、甲狀旁腺功能受損等。甲狀旁腺功能受損多發(fā)生在甲狀腺手術(shù)或頸部放射治療的病人。
2.臨床表現(xiàn) 易激動(dòng)，口周和指尖麻木針刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢進(jìn)以及Chvostek征和Trousseau征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查血清鈣低于2.25mmol／L。
3.治療原則
�。�1）處理原發(fā)病。
（2）補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣10～20ml或5%氯化鈣10ml。對(duì)需長(zhǎng)期治療的病人，可口服鈣劑和維生素D。
�。�3）糾正堿中毒：可提高血中離子化鈣的含量。
�。ǘ└哜}血癥
1.病因 主要見于甲狀旁腺增生或腺瘤等甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；骨轉(zhuǎn)移癌，由于骨組織的破壞，骨鈣大量釋放，血鈣增高；服用過量的維生素D等。
2.臨床表現(xiàn) 疲乏無力、厭食、惡心、便秘多尿，重者頭痛、身痛，再重可出現(xiàn)心律失常，血清鈣高達(dá)4～5mmol／L時(shí)可危及生命。實(shí)驗(yàn)室檢查血清鈣高于2.75mmol／L。
3.治療原則
�。�1）處理原發(fā)病：如對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人進(jìn)行手術(shù)治療等。
（2）降鈣和排鈣：低鈣飲食，補(bǔ)足水分，輸注等滲鹽水或硫酸鈉，以利鈣的排出，降低血鈣。
三、磷代謝異常
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1.病因
（1）入量過少：吸收不良以及長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)病人，忽視磷的補(bǔ)充。
�。�2）排出過多：慢性腹瀉，尤其是脂肪瀉。
（3）輸入大量葡萄糖和胰島素：磷轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，血磷降低。
2.臨床表現(xiàn) 缺乏特異性，常被忽略，其表現(xiàn)為頭暈、厭食、肌肉無力等神經(jīng)肌肉癥狀，嚴(yán)重的可出現(xiàn)抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至呼吸肌無力而死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查血清無機(jī)磷低于O.96mmol／L。
3.治療原則
�。�1）處理原發(fā)�。杭谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)者行手術(shù)治療等。
�。�2）補(bǔ)磷：特別是長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)療法的病人不可忽視補(bǔ)充磷制劑。
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1.病因
（1）入量過多：包括攝入或吸收過多，如應(yīng)用維生素D過多。
�。�2）排出減少：甲狀旁腺功能低下、急性腎衰竭等。
�。�3）磷從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)出：見于酸中毒或應(yīng)用細(xì)胞毒類藥物。
2.臨床表現(xiàn) 常由繼發(fā)性低鈣血癥所掩蓋，出現(xiàn)低鈣血癥表現(xiàn)；因異位鈣化使腎功能受損。實(shí)驗(yàn)室檢查血磷高于1.62mmol／L。
3.治療原則
�。�1）處理原發(fā)�。喝缰委熌I衰竭等。
�。�2）糾正低鈣血癥。
例題：
1.高鉀血癥和低鉀血癥相同的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查是
A.肌肉軟弱無力
B.惡心、嘔吐
C.心搏徐緩
D.心動(dòng)過速
E.心電圖示T波高而尖
『正確答案』A
2.下列靜脈補(bǔ)鉀原則中最重要的是
A.成人靜脈滴入不超過60滴／分
B.氯化鉀濃度一般不超過0.3%
C.尿量要在30ml／h以上
D.每天補(bǔ)鉀要準(zhǔn)確計(jì)算，對(duì)一般禁食病人無其他額外損失時(shí)，1O%氯化鉀30ml為宜
E.嚴(yán)重缺鉀者，每天補(bǔ)鉀不宜超過6～8g／d
『正確答案』C
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