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第四節(jié)　酸堿平衡失調(diào)的護理

　　本節(jié)考點：
　　1.代謝性酸中毒
　　2.代謝性堿中毒
　　3.呼吸性酸中毒
　　4.呼吸性堿中毒

　　一、代謝性酸中毒
　　（一）病因病理
　　體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚過多或堿性物質(zhì)丟失而引起。
　　1.體內(nèi)產(chǎn)酸過多：如高熱、脫水、缺氧、休克等。
　　2.排酸減少：如急性腎衰竭體內(nèi)大量酸性物質(zhì)不能排出。
　　3.堿性液體丟失過多：如腸梗阻、腸瘺等。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.呼吸改變：呼吸深而快，以加速C0₂的排出，降低血中H₂C0₃濃度。有時呼氣有酮味，似爛蘋果味，因體內(nèi)脂肪氧化不全產(chǎn)生酮體所致。
　　2.心血管改變：酸中毒時，血清H^＋濃度增高。酸中毒合并高血鉀時，兩者均可抑制心肌收縮力，導致心率快、心律失常、心音弱、血壓下降。H^＋濃度增高使毛細血管擴張，顏面潮紅，口唇櫻紅。休克的病人酸中毒，可因缺氧而青紫。
　　3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變：酸中毒時，腦細胞代謝活動受到抑制，病人可有頭痛、頭昏、嗜睡等，嚴重者可出現(xiàn)昏迷。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　血pH低于7.35，血[HCO₃^－]下降；CO₂CP、BE值低于正常，血[K^＋]可升高，尿呈強酸性。
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　　1.控制病因：積極治療原發(fā)病。
　　2.糾正脫水：對輕度代謝性酸中毒，控制病因及糾正脫水后，酸中毒可以得到糾正，不需應用堿性液。
　　3.應用堿性液：5%碳酸氫鈉為首選。也可應用11.2%乳酸鈉，但對缺氧或肝功能不全者不宜應用，以免增加肝臟負擔。堿性液用量根據(jù)臨床表現(xiàn)及CO₂CP計算。

　　二、代謝性堿中毒
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　　1.酸性物質(zhì)丟失過多：幽門梗阻、長期胃腸減壓、急性胃擴張等都可使胃酸大量丟失，體內(nèi)HCO₃^－增多，造成代謝性堿中毒，同時因Cl^－丟失，HCO₃^－增高，又因胃液中含K^＋量很低，導致低鉀，出現(xiàn)低鉀低氯性堿中毒。
　　2.堿性物質(zhì)輸入過多：如長期應用堿性藥物。
　　3.低鉀：細胞外液鉀低，細胞內(nèi)鉀外移，離子平衡導致氫離子進入細胞內(nèi)，發(fā)生堿中毒。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.因抑制呼吸中樞，病人出現(xiàn)呼吸變淺、變慢。
　　2.伴低鉀血癥及脫水表現(xiàn)，心律失常、心動過速、血壓下降等。
　　3.腦細胞活動障礙，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如頭昏、嗜睡、譫妄或昏迷等。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　血pH和[HCO₃^－]增高，CO₂CP、BE正值增高，血[K^＋]下降，尿呈堿性。可有低鉀、低氯。低鉀性堿中毒時，因腎臟H^＋-Na^＋交換占優(yōu)勢，可出現(xiàn)反常性酸性尿。
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　　1.病因治療：補鉀的病人，按照補鉀要求進行。
　　2.補液：輕者，補給等滲鹽水和葡萄糖液，補充鉀鹽即可糾正。
　　3.應用酸性液：嚴重者，pH＞7.65時，及時靜脈給0.1mmol／L鹽酸溶液或氯化銨。

　　 三、呼吸性酸中毒
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　　任何影響呼吸、阻礙氣體交換的因素都可引起呼吸性酸中毒，如呼吸道梗阻、胸部外傷、術(shù)后肺不張和肺炎等。因呼吸功能障礙而使體內(nèi)CO₂積聚過多所致。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　呼吸困難、氣促、胸悶、發(fā)紺，可頭痛、譫妄甚至昏迷等。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　實驗室檢查：血pH明顯降低，CO₂CP增高，PC0₂增高。
　　（四）治療原則
　　1.控制病因。
　　2.改善肺通氣： 保持呼吸道通暢，如祛痰，給氧，濃度不宜過高，以免抑制呼吸中樞，必要時氣管切開，使用呼吸機輔助呼吸等。
　　3.酸中毒嚴重者，應適當給氨基丁三醇（THAM），可直接中和碳酸。

　　四、呼吸性堿中毒
　　（一）病因病理
　　凡換氣過度都可發(fā)生呼吸性堿中毒，見于癔癥、顱腦損傷、高熱、使用呼吸機不當?shù)�。因過度換氣使血中PC0₂明顯降低，引起低碳酸血癥。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　多無明顯表現(xiàn)，部分病人可有呼吸不規(guī)則、急促，手足、面部肌肉麻木，震顫，手足抽搐。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　血CO₂CP和PC0₂降低，pH上升，[HCO₃^－]與[H₂CO₃]比值增加。
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　　1.控制病因。
　　2.用紙袋罩住口鼻，以增加C0₂吸入，或吸入含5%C0₂的0₂。
　　3.手足抽搐，可給1O%葡萄糖酸鈣緩慢靜脈推注。
　　練習題
　　呼吸深而快是下列哪一種酸堿平衡失調(diào)的臨床表現(xiàn)
　　A.代謝性酸中毒
　　B.代謝性堿中毒
　　C.呼吸性酸中毒
　　D.呼吸性堿中毒
　　E.混合性堿中毒

　　 [答疑編號500698010301]
　　『正確答案』A

　　代謝性堿中毒常常合并的電解質(zhì)代謝異常是
　　A.高鉀血癥
　　B.低鉀血癥
　　C.高鈣血癥
　　D.低鈣血癥
　　E.高鎂血癥

　　 [答疑編號500698010302]
　　『正確答案』B

　　下列哪一項是呼吸性堿中毒的治療原則
　　A.吸入1%～2%的0₂
　　B.吸入3%～5%的0₂
　　C.吸入8%～10%的0₂
　　D.吸入含5%C0₂的0₂
　　E.吸入含15%C0₂的0₂

　　 [答疑編號500698010303]
　　『正確答案』D