第五節(jié) 液體療法及護理
本節(jié)考點:
。1)護理評估
。2)護理措施
一、護理評估
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1.一般資料:年齡、性別、體重、飲食習慣等。
2.既往史:了解有無慢性疾病,特別是易導致水、電解質、酸堿失衡的疾病,如糖尿病、腎臟疾病、消化道疾病等。
。ǘ┥眢w狀況
1.生命體征是否穩(wěn)定:體溫過高引起出大汗導致脫水,血容量不足可使血壓下降,血容量不足和某些電解質異?梢鹈}搏變化,呼吸變化不僅是體液失調的表現(xiàn),同時也是體液失調的原因。
2.皮膚和黏膜:皮膚黏膜干燥,皮膚彈性下降,眼窩凹陷提示體液不足。
3.神經(jīng)精神表現(xiàn):煩躁不安,驚厥,抽搐和昏迷可為重度脫水表現(xiàn)。
4.液體出入量:禁飲食,咽下困難,頻繁嘔吐,嚴重腹瀉,長期應用利尿劑等都可使體液大量丟失,引起水、電解質、酸堿失衡。尿量減少可為體液不足引起,也可為腎衰竭少尿期的表現(xiàn)。
。ㄈ┹o助檢查
1.實驗室檢查:血pH值、CO2CP、K+、Na+、CO2+等電解質變化。
2.心電圖檢查:某些電解質改變時心電圖可出現(xiàn)明顯改變。
3.中心靜脈壓:代表右心房或胸腔段靜脈內壓力,其變化反映血容量和心功能的改變。正常值為O.59~1.18kPa(6~12cmH20),過低可能是血容量不足,過高可能是心功能不全。
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病人及家屬對體液失衡的認識及重視程度、承受能力。
二、護理措施
。ㄒ唬┚S持正常體液
1.體液不足的糾正:保證液體入量,制訂補液計劃。
(1)補多少:包括三部分:
1)生理需要量:正常人每日生理需要量為2000~2500ml。
2)累積喪失量:從發(fā)病開始到就診時已經(jīng)損失的液體量。
3)繼續(xù)損失量:在治療過程中,繼續(xù)損失的液體。如嘔吐、腹瀉、腸瘺、體溫升高、出大汗、氣管切開等損失液量要充分估計。
糾正體液紊亂的關鍵在于第1天的處理:
第1天補液量=生理需要量+1/2累積喪失量
第2天補液量=生理需要量+前1天繼續(xù)喪失量+部分累積喪失量
第3天補液量=生理需要量+前1天繼續(xù)喪失量
輸液量的多少,除上述計算外,尚需密切觀察病人的變化,注意意識、呼吸和心率,根據(jù)病情隨時調整。
。2)補什么:原則是缺什么補什么。對鹽、糖的生理需要量,正常人氯化鈉5~9g/d。氯化鉀2~3g/d,葡萄糖100~150g/d以上。
可補液5%葡萄糖鹽水500~10OOml/d,5%~10%葡萄糖液1500ml/d,10%氯化鉀溶液20~30ml/d。累積喪失量的液體由脫水的性質確定。如高滲性脫水,飲水或輸注5%葡萄糖溶液為首選。低滲性脫水,輕者以等滲鹽水,中度或重度者需要補充高滲鹽水。等滲性脫水,一般以等滲鹽水和5%葡萄糖液各半交替輸入。酸中毒輕度的糾正脫水,重度補給堿性液等。
。3)如何補:補液原則是先鹽后糖,先晶后膠,先快后慢,尿暢補鉀。尿暢是指尿量在30ml/h以上。在具體補液時根據(jù)病人的情況進行調整。
2.體液過多的糾正
(1)限制水入量。
(2)脫水利尿。
。ǘ┭a液觀察和監(jiān)測
(1)精神狀況:清醒、合作表示補液正常。
(2)脫水情況:口渴、尿少是否得到改善。
(3)生命體征:是否平穩(wěn)。
(4)尿量變化:尿量是否增多。
(5)體重改變:水過多的病人體重是否下降。
(6)中心靜脈壓與血壓改變。
(7)心電圖監(jiān)測。
(8)生化指標測定。
練習題
1.糾正體液紊亂的關鍵在于第1天的處理,第1天補液量應為
A.生理需要量
B.生理需要量+1/4累積喪失量
C.生理需要量+1/2累積喪失量
D.生理需要量+2/3累積喪失量
E.生理需要量+累積喪失量
『正確答案』C
2.低滲性脫水重度缺鈉者的靜脈補液順序是
A.先輸注含鹽溶液,后輸膠體溶液,再給高滲鹽水
B.先輸注含鹽溶液,后輸高滲鹽水,再給膠體溶液
C.先輸注高滲鹽水,后輸膠體溶液,再給含鹽溶液
D.先輸注高滲鹽水,后輸含鹽溶液,再給膠體溶液
E.先輸注膠體溶液,后輸高滲鹽水,再給含鹽溶液
『正確答案』A