第二章 外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理
第一節(jié) 概 述
本節(jié)考點(diǎn):
。1)手術(shù)創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染后營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)
(2)營(yíng)養(yǎng)不良的分類
。3)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷
(4)營(yíng)養(yǎng)療法的適應(yīng)證
外科病人的營(yíng)養(yǎng)不良比較常見(jiàn),常因進(jìn)食障礙或禁食,引起機(jī)體糖原、脂肪以及蛋白質(zhì)迅速消耗。多發(fā)性損傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)等都可以使機(jī)體處于高代謝狀態(tài),特別是分解代謝增強(qiáng),很快出現(xiàn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良。由此引起免疫力低下,處于外科感染的高危狀態(tài)。另外由于體內(nèi)酶、激素、介質(zhì)以及其他蛋白質(zhì)合成不足和能源短缺,引起心、肝、腎、胃腸等系統(tǒng)功能障礙,導(dǎo)致機(jī)體手術(shù)耐受力下降,術(shù)后組織修復(fù)極度困難,引起多種并發(fā)癥,因此外科病人的營(yíng)養(yǎng)是一個(gè)需要重視的問(wèn)題。
一、手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染后營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)
人體營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)一般分為三類:第一是供應(yīng)能量的物質(zhì),主要是糖類和脂肪;第二是蛋白質(zhì),是人體構(gòu)成的主要成分,是生命的物質(zhì)基礎(chǔ);第三是構(gòu)成人體和生命活動(dòng)的其他物質(zhì),包括各種電解質(zhì)、微量元素和多種維生素等。
人體的能量來(lái)自于三大營(yíng)養(yǎng)要素,包括糖原、脂肪、蛋白質(zhì)。糖原儲(chǔ)備有限,在饑餓狀態(tài)下只可供能12小時(shí)。蛋白質(zhì)構(gòu)成體內(nèi)組織、器官,沒(méi)有儲(chǔ)備,一旦消耗必定損傷其結(jié)構(gòu)和影響功能。體內(nèi)脂肪是饑餓時(shí)的主要能源。人體在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)要素分解代謝加強(qiáng),合成減少。
1.糖代謝 在應(yīng)激早期,人體葡萄糖消耗一般維持在120g/d,肝糖原分解增強(qiáng),合成并沒(méi)有增加,同時(shí)胰島素水平?jīng)]有提高,呈現(xiàn)高血糖,其變化水平與應(yīng)激程度呈正相關(guān)。
2.蛋白質(zhì)代謝 在應(yīng)激狀態(tài)下,體內(nèi)儲(chǔ)備糖原耗盡后,肌肉蛋白分解糖原異生增強(qiáng),供給能量,大量氮自尿中排出,呈現(xiàn)氮的負(fù)平衡。
3.脂肪代謝 隨著饑餓時(shí)間的延長(zhǎng),機(jī)體大部分組織利用脂肪分解的增強(qiáng)來(lái)增加能量的供給,尤其在應(yīng)激狀態(tài)下,兒茶酚胺更使體內(nèi)脂肪分解增強(qiáng),此時(shí)即使供給外源性脂肪,也難以控制體內(nèi)脂肪的分解。
中等以下的手術(shù)、損傷、感染的病人,一般都能耐受分解代謝期,短期即可恢復(fù)。但對(duì)于較大的手術(shù)、多發(fā)性損傷、嚴(yán)重感染的病人,卻難以承受高分解代謝,以及由此帶來(lái)的組織器官功能損害和免疫功能下降,以致發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)。由此可見(jiàn),對(duì)該類病人必須給予合理的營(yíng)養(yǎng)療法,糾正高分解狀態(tài)。以提高應(yīng)激狀態(tài)下病人的耐受力。
電解質(zhì)、微量元素和維生素,無(wú)論人體組織構(gòu)成還是生命活動(dòng)都不可缺少,當(dāng)人體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí),對(duì)這些物質(zhì)的需要更為重要,饑餓、創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染使人體水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),根據(jù)病人的需要給予補(bǔ)充。
二、營(yíng)養(yǎng)不良的分類
機(jī)體蛋白質(zhì)和能量的攝入不足時(shí),即可發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。臨床上分為三類。
1.消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良 能量缺乏為主,又稱能量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良。
2.低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)缺乏為主,多為低蛋白水腫,又稱水腫型營(yíng)養(yǎng)不良。
3.混合型營(yíng)養(yǎng)不良 能量和蛋白質(zhì)均有不足。
三、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷
1.病史 病人處于嚴(yán)重?fù)p傷、多發(fā)感染、大手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài);患有慢性疾病長(zhǎng)期消耗,如高位腸瘺;為了治療需要較長(zhǎng)時(shí)間的禁食,如出血性壞死性胰腺炎;進(jìn)食困難或消化吸收障礙,如食管癌、放射性腸炎等。
2.人體測(cè)量
(1)體重:體重下降是營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)之一,體重下降10%即有意義。
。2)體質(zhì)指數(shù):體質(zhì)指數(shù)=體重/身高(m)2,正常值為18.5~23,<18.5為消瘦,≥23為超重。
(3)三頭肌皮褶厚度:間接測(cè)定脂肪量,正常值男性11.3~13.7mm,女性14.9~18.1mm。
。4)臂肌圍:測(cè)定骨骼肌量。臂肌圍=上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)(cm)-3.14×三頭肌皮褶厚度(cm)。正常值:男性22.8~27.8cm,女性20.9~25.5cm。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查
。1)肌酐身高指數(shù)(%):肌酐是肌肉蛋白的代謝產(chǎn)物,尿中排出的肌酐量與體內(nèi)骨骼肌群基本成正比,測(cè)定該指數(shù)即可了解體內(nèi)骨骼肌含量。
(2)血清蛋白:血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白。
。3)氮平衡:判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝情況,攝入大于排出為正氮平衡;相反,排出大于攝入為負(fù)氮平衡。
氮平衡(g/d)=攝入氮量(g/d)-排出氮量(g/d)
排出氮量(g/d)=尿中尿素氮(g/d)+4(g),其中2g為糞和汗排出的氮,另2g為尿中其他含氮物質(zhì)。必要時(shí)可應(yīng)用精確的測(cè)定方法。
(4)整體蛋白質(zhì)更新率:更精確判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解狀況。
。5)免疫指標(biāo):
1)淋巴細(xì)胞總數(shù):測(cè)定細(xì)胞免疫狀況的一項(xiàng)指標(biāo),但在嚴(yán)重感染時(shí)可受干擾。
淋巴細(xì)胞總數(shù)=血白細(xì)胞數(shù)×血淋巴細(xì)胞。
2)遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)(DH):通常以5種抗原分別在前臂不同部位皮內(nèi)注射,24~48小時(shí)觀察結(jié)果,如皮丘直徑≥5mm為(+),細(xì)胞免疫力與陽(yáng)性反應(yīng)成正比。
4.營(yíng)養(yǎng)不良程度的確定(表3-2-1)。
表3-2-1 營(yíng)養(yǎng)不良程度的確定
測(cè)定指標(biāo) |
正常值 |
輕 度 |
中 度 |
重 度 |
體 重 |
>理想體重的90% |
90~81 |
80~60 |
<60 |
三頭肌皮褶厚度 |
>正常值的90% |
90~81 |
80~60 |
<60 |
上臂肌圍 |
>正常值的90% |
90~81 |
80~60 |
<60 |
肌酐身高指數(shù) |
>正常值的90% |
90~81 |
80~60 |
<60 |
白蛋白(g/L) |
≥35 |
34~31 |
30~26 |
≤25 |
轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L) |
2~2.5 |
2.0~1.5 |
1.5~1.0 |
<1.0 |
前白蛋白(mg/L) |
≥180 |
180~160 |
160~120 |
<120 |
淋巴細(xì)胞總數(shù) |
≥1500 |
1500~1200 |
1200~800 |
<800 |
遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn) |
≥++ |
++~+ |
+~- |
- |
氮平衡(g) |
±1 |
-5~-10 |
-10~-15 |
<-15 |
四、營(yíng)養(yǎng)療法的適應(yīng)證
1.近期體重下降超過(guò)正常體重的10%;
2.血清白蛋白<30g/L;
3.連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食;
4.已確診為營(yíng)養(yǎng)不良;
5.可能發(fā)生高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)病人。
如病人雖然有營(yíng)養(yǎng)療法的適應(yīng)證,但當(dāng)病人處于體液失調(diào)、出血和凝血功能障礙以及休克時(shí),應(yīng)優(yōu)先處理,暫不宜營(yíng)養(yǎng)療法。