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第二章　外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理

第一節(jié)　概　述

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　�。�1）手術(shù)創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染后營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)
　　（2）營(yíng)養(yǎng)不良的分類
　�。�3）營(yíng)養(yǎng)不良的診斷
　　（4）營(yíng)養(yǎng)療法的適應(yīng)證
　　外科病人的營(yíng)養(yǎng)不良比較常見(jiàn)，常因進(jìn)食障礙或禁食，引起機(jī)體糖原、脂肪以及蛋白質(zhì)迅速消耗。多發(fā)性損傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)等都可以使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，特別是分解代謝增強(qiáng)，很快出現(xiàn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良。由此引起免疫力低下，處于外科感染的高危狀態(tài)。另外由于體內(nèi)酶、激素、介質(zhì)以及其他蛋白質(zhì)合成不足和能源短缺，引起心、肝、腎、胃腸等系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體手術(shù)耐受力下降，術(shù)后組織修復(fù)極度困難，引起多種并發(fā)癥，因此外科病人的營(yíng)養(yǎng)是一個(gè)需要重視的問(wèn)題。

　　一、手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染后營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)
　　人體營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)一般分為三類：第一是供應(yīng)能量的物質(zhì)，主要是糖類和脂肪；第二是蛋白質(zhì)，是人體構(gòu)成的主要成分，是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)；第三是構(gòu)成人體和生命活動(dòng)的其他物質(zhì)，包括各種電解質(zhì)、微量元素和多種維生素等。
　　人體的能量來(lái)自于三大營(yíng)養(yǎng)要素，包括糖原、脂肪、蛋白質(zhì)。糖原儲(chǔ)備有限，在饑餓狀態(tài)下只可供能12小時(shí)。蛋白質(zhì)構(gòu)成體內(nèi)組織、器官，沒(méi)有儲(chǔ)備，一旦消耗必定損傷其結(jié)構(gòu)和影響功能。體內(nèi)脂肪是饑餓時(shí)的主要能源。人體在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)要素分解代謝加強(qiáng)，合成減少。
　　1.糖代謝　在應(yīng)激早期，人體葡萄糖消耗一般維持在120g/d，肝糖原分解增強(qiáng)，合成并沒(méi)有增加，同時(shí)胰島素水平?jīng)]有提高，呈現(xiàn)高血糖，其變化水平與應(yīng)激程度呈正相關(guān)。
　　2.蛋白質(zhì)代謝　在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)儲(chǔ)備糖原耗盡后，肌肉蛋白分解糖原異生增強(qiáng)，供給能量，大量氮自尿中排出，呈現(xiàn)氮的負(fù)平衡。
　　3.脂肪代謝　隨著饑餓時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體大部分組織利用脂肪分解的增強(qiáng)來(lái)增加能量的供給，尤其在應(yīng)激狀態(tài)下，兒茶酚胺更使體內(nèi)脂肪分解增強(qiáng)，此時(shí)即使供給外源性脂肪，也難以控制體內(nèi)脂肪的分解。
　　中等以下的手術(shù)、損傷、感染的病人，一般都能耐受分解代謝期，短期即可恢復(fù)。但對(duì)于較大的手術(shù)、多發(fā)性損傷、嚴(yán)重感染的病人，卻難以承受高分解代謝，以及由此帶來(lái)的組織器官功能損害和免疫功能下降，以致發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，對(duì)該類病人必須給予合理的營(yíng)養(yǎng)療法，糾正高分解狀態(tài)。以提高應(yīng)激狀態(tài)下病人的耐受力。
　　電解質(zhì)、微量元素和維生素，無(wú)論人體組織構(gòu)成還是生命活動(dòng)都不可缺少，當(dāng)人體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，對(duì)這些物質(zhì)的需要更為重要，饑餓、創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染使人體水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，根據(jù)病人的需要給予補(bǔ)充。

　　二、營(yíng)養(yǎng)不良的分類
　　機(jī)體蛋白質(zhì)和能量的攝入不足時(shí)，即可發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。臨床上分為三類。
　　1.消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良　能量缺乏為主，又稱能量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良。
　　2.低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良　蛋白質(zhì)缺乏為主，多為低蛋白水腫，又稱水腫型營(yíng)養(yǎng)不良。
　　3.混合型營(yíng)養(yǎng)不良　能量和蛋白質(zhì)均有不足。

　　三、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷
　　1.病史　病人處于嚴(yán)重?fù)p傷、多發(fā)感染、大手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)；患有慢性疾病長(zhǎng)期消耗，如高位腸瘺；為了治療需要較長(zhǎng)時(shí)間的禁食，如出血性壞死性胰腺炎；進(jìn)食困難或消化吸收障礙，如食管癌、放射性腸炎等。
　　2.人體測(cè)量
　　（1）體重：體重下降是營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)之一，體重下降10％即有意義。
　�。�2）體質(zhì)指數(shù)：體質(zhì)指數(shù)＝體重/身高（m）²，正常值為18.5～23，＜18.5為消瘦，≥23為超重。
　　（3）三頭肌皮褶厚度：間接測(cè)定脂肪量，正常值男性11.3～13.7mm，女性14.9～18.1mm。
　�。�4）臂肌圍：測(cè)定骨骼肌量。臂肌圍＝上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)（cm）－3.14×三頭肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性22.8～27.8cm，女性20.9～25.5cm。
　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查
　�。�1）肌酐身高指數(shù)（％）：肌酐是肌肉蛋白的代謝產(chǎn)物，尿中排出的肌酐量與體內(nèi)骨骼肌群基本成正比，測(cè)定該指數(shù)即可了解體內(nèi)骨骼肌含量。
　　
　　（2）血清蛋白：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白。
　�。�3）氮平衡：判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝情況，攝入大于排出為正氮平衡；相反，排出大于攝入為負(fù)氮平衡。
　　氮平衡（g/d）＝攝入氮量（g/d）－排出氮量（g/d）
　　排出氮量（g/d）＝尿中尿素氮（g/d）＋4（g），其中2g為糞和汗排出的氮，另2g為尿中其他含氮物質(zhì)。必要時(shí)可應(yīng)用精確的測(cè)定方法。
　　（4）整體蛋白質(zhì)更新率：更精確判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解狀況。
　�。�5）免疫指標(biāo)：
　　1）淋巴細(xì)胞總數(shù)：測(cè)定細(xì)胞免疫狀況的一項(xiàng)指標(biāo)，但在嚴(yán)重感染時(shí)可受干擾。
　　　　　　　　　　 淋巴細(xì)胞總數(shù)＝血白細(xì)胞數(shù)×血淋巴細(xì)胞。
　　2）遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)（DH）：通常以5種抗原分別在前臂不同部位皮內(nèi)注射，24～48小時(shí)觀察結(jié)果，如皮丘直徑≥5mm為（+），細(xì)胞免疫力與陽(yáng)性反應(yīng)成正比。
　　4.營(yíng)養(yǎng)不良程度的確定（表3-2-1）。

表3-2-1　營(yíng)養(yǎng)不良程度的確定

　　四、營(yíng)養(yǎng)療法的適應(yīng)證
　　1.近期體重下降超過(guò)正常體重的10％；
　　2.血清白蛋白＜30g/L；
　　3.連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食；
　　4.已確診為營(yíng)養(yǎng)不良；
　　5.可能發(fā)生高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)病人。
　　如病人雖然有營(yíng)養(yǎng)療法的適應(yīng)證，但當(dāng)病人處于體液失調(diào)、出血和凝血功能障礙以及休克時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理，暫不宜營(yíng)養(yǎng)療法。