第二節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征
本節(jié)考點:
。1)病因
。2)病理生理
。3)臨床表現(xiàn)
(4)輔助檢查
。5)治療要點
。6)預(yù)防
。7)護理措施
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的類型之一,多指在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、大手術(shù)等嚴重疾病的過程中繼發(fā)的一種以進行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。
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1.損傷
(1)肺內(nèi)損傷:如肺挫傷、胃內(nèi)容物誤吸、呼吸道燒傷、溺水等。長期、持續(xù)性純氧或高濃度氧吸入也可引起ARDS。
。2)肺外損傷:燒傷或創(chuàng)傷,并發(fā)休克和(或)感染者。
。3)手術(shù):體外循環(huán)術(shù)后、大手術(shù)后可發(fā)生ARDS。
。4)心肺復(fù)蘇后。
2.感染 肺部感染或肺外感染,如腹腔膿腫、化膿性膽管炎等。
3.肺外其他器官系統(tǒng)的病變 如出血壞死性胰腺炎、急性腎衰竭、急性肝功能衰竭、DIC等均可引起ARDS,進而形成多系統(tǒng)器官衰竭。
4.各種原因引起的休克。
5.藥物 如吸二醋嗎啡、巴比妥類中毒等。
(二)病理生理
由于各種損傷和疾病,引起肺泡和(或)肺血管內(nèi)皮受損,在多種介質(zhì)、因子作用下,血管通透性增高,血液成分滲漏,肺間質(zhì)和肺泡發(fā)生水腫。肺泡Ⅱ型細胞受損,表面活性物質(zhì)缺失,造成肺泡萎陷,肺順應(yīng)性降低,功能殘氣量減少,從而使通氣/血流比例失調(diào),肺內(nèi)動靜脈樣分流增加和彌散障礙,造成換氣功能嚴重受損的低氧血癥。
。ㄈ┡R床表現(xiàn)
ARDS常常在嚴重創(chuàng)傷,感染后突然發(fā)病,臨床上以進行性呼吸困難為其特征,但在早期體格檢查時除呼吸音稍弱外,肺內(nèi)常無啰音,X線檢查也無顯著變化。根據(jù)其病變程度分為以下三期:
1.初期 病人出現(xiàn)呼吸困難,呼吸頻率加快,呼吸有窘迫感,檢查無明顯體征,X線檢查也無顯著變化。血氣分析動脈血氧分壓下降,一般性給氧病情不能緩解。
2.進展期 初期ARDS未經(jīng)過充分有效治療,病理變化進展而進入該期,不但臨床上呼吸困難加重,同時出現(xiàn)發(fā)紺,此時聽診雙肺可有中小水泡音,呼吸音變化出現(xiàn)管狀呼吸音,病情繼續(xù)惡化,病人出現(xiàn)昏迷,體溫升高,X線胸部攝片可見網(wǎng)狀陰影,繼之肺出現(xiàn)斑點狀或成片狀的陰影,血生化檢查呈現(xiàn)呼吸性及代謝性酸中毒。
3.末期 病人出現(xiàn)深度昏迷,呼吸困難及缺氧更加嚴重,由于長時間通氣不良導(dǎo)致嚴重酸中毒、心律失常。當(dāng)動脈血氧分壓下降至3.3kPa(25mmHg),C02分壓上升至7.3kPa(55mmHg)時,提示呼吸衰竭已達臨終狀態(tài),病人將不可避免地發(fā)生心跳、呼吸停止,各種搶救措施已很難奏效。
。ㄋ模┹o助檢查
1.X線片 早期無異;虺史渭y理增多,繼之出現(xiàn)雙肺部分或大部分斑片狀陰影,后期出現(xiàn)雙肺廣泛大片致密陰影。
2.動脈血氣分析 PaO2<60mmHg,PaCO2<35mmHg或正常,氧合指數(shù)PaO2/FiO2<300。
。ㄎ澹┲委熢瓌t
1.迅速糾正低氧血癥,改善肺泡換氣功能 主要治療方法是機械通氣,選用呼氣終末正壓通氣(PEEP)。應(yīng)用PEEP時,呼氣末的氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓的水平,使萎陷的肺泡張開,增加肺泡通氣量;改善通氣/血流比例,同時增加肺泡和肺間質(zhì)的壓力,促進肺泡和肺間質(zhì)的水腫消退,從而改善ARDS病人呼吸功能,糾正低氧血癥。PEEP應(yīng)從3~5cmH2O開始逐步增加,以5~15cmH20為宜。
2.維持有效循環(huán),防止液體過量及肺水腫發(fā)生 治療中應(yīng)準確記錄出入量,病人若有低血容量,必須及時補液以支持循環(huán)。輸液總量進行控制,以晶體液為主,輔以膠體液,適當(dāng)補充蛋白及血漿,液體入量偏多時,適當(dāng)使用利尿劑,以排出更多水分。
3.治療感染 全身嚴重感染及肺部感染不但會誘發(fā)ARDS,而且會使已發(fā)生的ARDS病情加重,故不論治療原發(fā)疾病或治療ARDS,抗感染措施始終是非常重要的。膿毒血癥是ARDS的常見病因,ARDS發(fā)生后又可并發(fā)肺部感染,因此需要抗感染治療。
4.營養(yǎng)支持 在搶救過程中應(yīng)注意補充足夠熱量、必需氨基酸及維生素等,防止在治療過程中出現(xiàn)負氮平衡。病人不能正常進食,且消耗率高,需用靜脈營養(yǎng)。
。╊A(yù)防
對重癥創(chuàng)傷、嚴重感染等病人治療中除對原發(fā)疾病積極搶救和治療外,要控制液體輸入速度,并避免高濃度氧氣的長期吸入。因大量庫存血的輸入可能誘發(fā)DIC發(fā)生,故不宜多輸。
危重病人應(yīng)加強肺部護理,及時翻身,排痰,減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。積極治療已出現(xiàn)的肺部感染,同時密切觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)病人是否出現(xiàn)呼吸困難。
。ㄆ撸┳o理措施
1.呼吸道管理
(1)人工氣道的護理:常用的人工氣道有氣管內(nèi)插管和氣管切開插管。應(yīng)注意保持人工通氣管的濕化,供氣系統(tǒng)必須設(shè)有濕化氣體裝置。封閉氣管內(nèi)插管或氣管切開管的氣囊壓力一般維持在20cmH2O,氣囊平時應(yīng)保持充氣狀態(tài)。
。2)保持呼吸道通暢:
1)每小時評估病人的呼吸狀況,必要時抽吸呼吸道分泌物,其指征有:頻繁的咳嗽,肺部聽診有痰鳴音,呼吸機高氣壓報警等。
吸痰法:首先選擇合適的吸痰管,導(dǎo)管口徑應(yīng)為插入口徑的一半,口徑太小不能有效的吸引,口徑太大的導(dǎo)管會造成大量負壓,導(dǎo)致肺擴張不全或肺葉塌陷。吸痰前洗手,戴無菌手套,給病人氧氣吸入。對分泌物過多的病人,為稀釋黏液,抽吸前向?qū)Ч軆?nèi)滴入無菌生理鹽水3~7ml。抽吸時動作要輕,在氣管內(nèi)上下旋轉(zhuǎn)抽吸,不要有刺激動作,抽吸時間小于15秒。吸痰前后注意評估病人的心率(律)。在兩次吸痰間隙讓病人休息,給予氧氣吸入。抽吸鼻腔或口腔的吸痰管應(yīng)與氣管吸引管分開。對病人而言,氣管內(nèi)吸痰是一種不舒服且可怕的過程,病人會焦慮不安,應(yīng)對病人講明如何配合。
2)每日定時作好胸部物理治療,每2小時變動一次體位,叩背,指導(dǎo)病人咳嗽、深呼吸。吸痰過程中注意給氧,觀察病人的生命體征,監(jiān)測血氣分析。
2.維護循環(huán)功能 持續(xù)監(jiān)測病人的心率、血壓變化,監(jiān)測尿量,合理補液,監(jiān)測中心靜脈壓的變化。
3.預(yù)防感染 操作前后注意洗手。經(jīng)常更換并消毒呼吸機的管路及接觸呼吸道的設(shè)備。氣管插管應(yīng)每天更換位置,氣管切開處每日嚴格換藥一次。
4.營養(yǎng)支持 經(jīng)靜脈或胃管提供足夠的營養(yǎng)。
5.心理護理 ICU的環(huán)境及各種治療對病人都造成刺激,人工氣道導(dǎo)致病人語言溝通障礙。護士應(yīng)經(jīng)常到床旁,給予他們支持和鼓勵。