第九章 手術(shù)室護(hù)理工作
一、概述
�。ㄒ唬┦中g(shù)室的設(shè)置、布局和配備
1.手術(shù)室的位置和要求
應(yīng)安排在醫(yī)院內(nèi)空氣潔凈處，一般位于建筑的較高層，與手術(shù)科室、監(jiān)護(hù)室、病理科、放射科、血庫(kù)、中心化驗(yàn)室等相鄰。
2.手術(shù)間的設(shè)置和配備
手術(shù)間數(shù)與手術(shù)臺(tái)數(shù)應(yīng)與外科的實(shí)際床位數(shù)成比例，一般為1:20～1:25。手術(shù)室分為無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)，目的是為了保證手術(shù)室的潔凈和控制人員流動(dòng)。手術(shù)間門(mén)窗安裝要緊密，以免灰塵或飛蟲(chóng)進(jìn)入。最好采用自動(dòng)門(mén)，宜寬大；窗口應(yīng)大，利于采光。地面多用易清洗、耐消毒液的材料鋪設(shè)，堅(jiān)硬、光滑。墻壁天花板應(yīng)光滑無(wú)孔隙，最好用防火、耐濕，易清潔材料制成。墻角呈弧形，不易蓄積灰塵。室內(nèi)應(yīng)設(shè)有隔音、空調(diào)、凈化裝置，防止各手術(shù)間相互干擾和保持空氣潔凈。
手術(shù)間內(nèi)只允許放置必需的器具和物品，包括手術(shù)臺(tái)、器械臺(tái)、麻醉機(jī)、無(wú)影燈、吸引器、輸液架、踏腳凳及各種扶托、固定病人的物品�，F(xiàn)代化大型手術(shù)室還應(yīng)設(shè)置中心供氣系統(tǒng)、中心負(fù)壓吸引、中心壓縮空氣等設(shè)施，配備各種監(jiān)護(hù)儀、X線攝影、顯微外科和閉路電視等裝置。最大限度地減少地面物品，各種管道、掛鉤、電源電線都應(yīng)以隱蔽方式安裝在墻內(nèi)或天花板上。墻壁上設(shè)有足夠的電源插座，離地面1米以上，并有防火花、防水裝置。手術(shù)燈光應(yīng)為無(wú)影、低溫、聚光、可調(diào)，光線均勻柔和。為防止因意外停電而影響手術(shù)，手術(shù)室還應(yīng)配備兩路供電設(shè)備�？照{(diào)要使室內(nèi)溫度恒定在20～24℃，相對(duì)濕度為40％～60％。
3.其他工作間
包括麻醉準(zhǔn)備間、麻醉復(fù)蘇室、物品準(zhǔn)備間等。手術(shù)室應(yīng)有單獨(dú)的快速滅菌裝置，以便進(jìn)行緊急物品滅菌；設(shè)有無(wú)菌物品貯藏室以存放無(wú)菌敷料、器械等；還配有一定空間存放必要的藥品、器材和儀器。洗手間設(shè)備包括感應(yīng)、腳踏式水龍頭、無(wú)菌刷子、洗手液、無(wú)菌擦手巾、泡手桶等。另外，還有更衣室、病人接待處、護(hù)士站、值班室、廁所、沐浴間、污物間等亦應(yīng)設(shè)置齊全、布局合理，以減少細(xì)菌至最低限度和防止交叉感染為目標(biāo)。
�。ǘ┦中g(shù)室的管理
包括環(huán)境、物品、人員等全方位的管理。因此，需建立嚴(yán)格的規(guī)章制度以保證手術(shù)室的潔凈和安全要求。
1.劃區(qū)管理
將手術(shù)室分為非限制區(qū)、半限制區(qū)和限制區(qū)三個(gè)區(qū)域管理。
1）非限制區(qū)（污染區(qū)） 是指接收病人區(qū)、更衣室、休息室等，設(shè)在手術(shù)室最外側(cè)。病人和工作人員應(yīng)從不同通道進(jìn)入手術(shù)室。接收病人區(qū)應(yīng)保持安靜，核對(duì)病人及病歷無(wú)誤后，病人換乘手術(shù)室平車(chē)，以防止外來(lái)車(chē)輪帶人細(xì)菌。凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員須換手術(shù)室鞋，并更換手術(shù)室衣褲，戴好專(zhuān)用帽子、口罩，方可進(jìn)入半限制區(qū)。手術(shù)室的衣褲及鞋不可穿出手術(shù)室外。
2）半限制區(qū)（清潔區(qū)） 是指辦公用房、物品準(zhǔn)備間及通向限制區(qū)的走廊，設(shè)在手術(shù)室中間。其為污染區(qū)進(jìn)入無(wú)菌區(qū)的過(guò)渡性區(qū)域，進(jìn)入者不可出高聲，凡已作好手臂消毒或已穿無(wú)菌手術(shù)衣者，切不可再進(jìn)入此區(qū)，以免污染。
3）限制區(qū)（無(wú)菌區(qū)） 是指手術(shù)間、洗手間、無(wú)菌物品存放問(wèn)，設(shè)在手術(shù)室內(nèi)側(cè)，要求最為嚴(yán)格。非手術(shù)人員或非在崗人員禁止入內(nèi)，手術(shù)間內(nèi)的一切人員及其活動(dòng)都須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。凡患有急性感染性疾病，尤其是上呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室。
2.手術(shù)間的清潔和消毒
手術(shù)間在每日清晨濕式拖地（含消毒液），清潔手術(shù)間內(nèi)物品，然后紫外線消毒30～60分鐘。每臺(tái)手術(shù)完畢和每日工作結(jié)束后，通風(fēng)、清除污物，再次濕式拖地（含消毒液），紫外線消毒30～60分鐘。每周至少1次徹底大掃除。手術(shù)室內(nèi)每周1次空氣消毒，可選用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器、靜電吸附式空氣消毒器等。當(dāng)今，對(duì)空氣與物品消毒的觀念正在更新，更趨向于對(duì)手術(shù)間內(nèi)物體表面、地面及墻面等的徹底清潔、干燥以及環(huán)境、空氣的自然通風(fēng)，而不強(qiáng)調(diào)采用消毒方法。
3.建立健全管理制度
主要包括：①認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度，如與手術(shù)無(wú)關(guān)人員不得擅自進(jìn)入；無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)嚴(yán)格分開(kāi)，若在同一手術(shù)間內(nèi)接臺(tái)，則先安排無(wú)菌手術(shù)，后做污染或感染手術(shù)；②手術(shù)室內(nèi)備齊急救物品；③無(wú)菌物品定期消毒；④擇期手術(shù)提前1天準(zhǔn)備好手術(shù)器械、用品；⑤交接病人時(shí)嚴(yán)格三查七對(duì)制度，以防差錯(cuò)等。
二、手術(shù)物品準(zhǔn)備和無(wú)菌處理
（一）布類(lèi)用品
手術(shù)室的布類(lèi)用品應(yīng)選擇質(zhì)地細(xì)柔且厚實(shí)的棉布。顏色以綠色或藍(lán)色為宜，包括手術(shù)衣和用于鋪蓋手術(shù)野或建立無(wú)菌區(qū)的各種手術(shù)單。手術(shù)衣穿上后應(yīng)能遮至膝下，前襟至腰部應(yīng)雙層（以防止手術(shù)時(shí)血水浸透），袖口制成松緊口，便于手套腕部蓋于袖口上；折疊時(shí)衣面向里，領(lǐng)子在最外側(cè)，取用時(shí)不致污染無(wú)菌面。手術(shù)單以及各種包布等均有各自的規(guī)格尺寸和一定的折疊方法。
用過(guò)的布類(lèi)用品若污染嚴(yán)重，尤其是HBsAg陽(yáng)性或惡性腫瘤病人手術(shù)用過(guò)的布類(lèi)，需先放入專(zhuān)用污物池，用消毒劑浸泡30分鐘后，再洗滌。所有布類(lèi)用品均經(jīng)高壓蒸氣滅菌后方可供手術(shù)使用。目前，應(yīng)用一次性無(wú)紡布制作并經(jīng)滅菌處理的手術(shù)衣帽、布單等可直接使用，免去了清洗、折疊、消毒所需的人力、物力和時(shí)間，但不能完全替代布類(lèi)物品。
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包括不同大小、尺寸的紗布?jí)|、紗布?jí)K、紗布球及紗布條的紗布類(lèi)和棉墊、帶線棉片、棉球及棉簽的棉花類(lèi)，采用吸水性強(qiáng)的脫脂紗布、脫脂棉花制作，用于術(shù)中止血、拭血及壓迫、包扎等。
各種敷料制作后包成小包，或存放于敷料罐內(nèi)，經(jīng)高壓蒸氣滅菌后供手術(shù)時(shí)用。用于消毒止血的碘仿紗條，因碘仿加熱后升華而失效，嚴(yán)禁高壓蒸氣滅菌，而是按無(wú)菌操作技術(shù)制成后保存于消毒、密閉容器內(nèi)。對(duì)于感染性手術(shù)，尤其是特異性感染手術(shù)用過(guò)的敷料不可亂丟，要用大塑料袋集中包起并在袋外注明。
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手術(shù)器械是外科手術(shù)操作必備物品，最常用的還是刀、剪、鉗、針、鑷和拉鉤等，多為不銹鋼制成，手術(shù)前根據(jù)需要挑選、檢查器械功能完好、打包后進(jìn)行高壓蒸氣滅菌；術(shù)后用清水洗刷干凈，煮沸消毒，烘干后上液狀石蠟保護(hù)，特別是軸節(jié)部位，然后分類(lèi)存放于器械柜內(nèi)。銳利手術(shù)器械、不耐熱手術(shù)用品或各類(lèi)導(dǎo)管可采用化學(xué)滅菌法，如采用2％戊二醛浸泡10小時(shí)，用無(wú)菌水沖凈后方能使用。另外，還有內(nèi)鏡類(lèi)、吻合器類(lèi)和其他精密儀器等特殊器械。
（四）縫線和縫針
1.縫線 用于術(shù)中縫合各類(lèi)組織和臟器，以促進(jìn)手術(shù)傷口愈合，也用來(lái)結(jié)扎縫合血管，起到止血作用�？p線包括不可吸收和可吸收兩類(lèi)�？p線的粗細(xì)以號(hào)碼標(biāo)明，常用有l(wèi)～10號(hào)線，號(hào)碼越大表示線越粗。選用時(shí)盡可能選擇細(xì)且拉力大、對(duì)組織反應(yīng)小的縫線。
�。�1）不可吸收縫線：指不能被組織酶消化的縫線，如絲線、金屬線、尼龍線等。特點(diǎn)是組織反應(yīng)小、質(zhì)軟不滑，拉力好，打結(jié)牢，價(jià)廉易得，是手術(shù)時(shí)最常用的縫線和結(jié)扎線。一般用黑色絲線，因白色絲線染血后不易辨認(rèn)。消毒時(shí)壓力和溫度不宜過(guò)高，時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。使用前先浸濕，以增加張力便于縫合。減張縫合常用金屬線及尼龍線。
�。�2）可吸收縫線：指能被組織酶消化、吸收的縫線，包括天然和合成兩種。天然縫線有腸線和膠原線，腸線常用于胃腸、膽、膀胱等黏膜肌層的吻合，分為普通腸線和鉻制腸線兩種。普通腸線一般6～12天可被吸收，鉻制腸線經(jīng)10～20天被吸收。近年來(lái)出現(xiàn)的合成縫線，如聚乳酸羥基乙酸線（XLG）、聚二氧雜環(huán)己酮線（PDS）等，比鉻制腸線更易吸收，組織反應(yīng)輕，但價(jià)格較高。
2.縫針 常用有三角針和圓針兩類(lèi)。前者有帶三角的刃緣，用于縫合皮膚或韌帶等堅(jiān)韌組織；后者對(duì)組織的損傷少，用于縫合血管、神經(jīng)、臟器、肌肉等軟組織。彎針有一定的弧度，最為常用，需用持針器操作。兩者均有彎、直兩種。大小、粗細(xì)各異，可根據(jù)待縫合的組織選擇適當(dāng)?shù)姆N類(lèi)。
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外科引流是指將人體組織問(wèn)或體腔中積聚的膿、血或其他液體引流出體外的技術(shù)。引流物種類(lèi)很多，應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、深淺及引流液量和性質(zhì)等選用。常用的有乳膠片引流條、紗布引流條、煙卷引流條、管狀引流管等。
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