第三節(jié) 燒傷
燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。通常燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬物體等所致的組織損傷。
一、病理生理
根據(jù)燒傷的病理生理反應(yīng)及其病程演化過(guò)程分為三期，各期�；ハ嘀丿B，分期的主要目的是便于臨床處理和護(hù)理。
1.休克期 嚴(yán)重?zé)齻螅钤绲姆磻?yīng)是體液滲出。由于組織間毛細(xì)血管通透性增加，血漿樣滲液聚積至細(xì)胞間隙或皮膚各層間，形成水腫、水皰或直接丟失于體表，使體液減少、水電解質(zhì)失衡、酸堿紊亂、血液濃縮。燒傷后的體液滲出可白傷后數(shù)分鐘即開始，至2～3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，12～36小時(shí)減緩，48小時(shí)后趨于穩(wěn)定并開始回吸收。燒傷后48小時(shí)內(nèi)，最大的危險(xiǎn)是低血容量性休克，臨床稱為之休克期。
2.感染期 嚴(yán)重?zé)齻碌娜響?yīng)激性反應(yīng)，對(duì)致病菌的易感性增加，早期即可并發(fā)全身性感染。燒傷后皮膚生理屏障損壞，創(chuàng)面成為致病菌的培養(yǎng)基，感染的威脅將持續(xù)至創(chuàng)面完全愈合。即使淺度燒傷，若早期處理不當(dāng)，亦可發(fā)生創(chuàng)周炎癥（如蜂窩織炎等）。深度燒傷形成焦痂，至傷后2～3周進(jìn)入組織溶解期，此為并發(fā)全身性感染的第二個(gè)高峰。創(chuàng)面污穢、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑片、覆蓋膿性分泌物，并有臭味，邊緣皮膚亦被侵襲溶解，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死，此稱“燒傷創(chuàng)面膿毒血癥”。
3.修復(fù)期 燒傷早期出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的同時(shí)組織修復(fù)開始。淺度燒傷多能自行修復(fù)；深Ⅱ度燒傷靠殘存上皮融合修復(fù)；Ⅲ度燒傷只能依賴皮膚移植修復(fù)。嚴(yán)重的深度燒傷，創(chuàng)面的纖維化修復(fù)是不可避免的，瘢痕增殖和攣縮將造成毀容、肢體畸形和功能障礙。
二、臨床表現(xiàn)和診斷
根據(jù)燒傷面積、深度和部位而定。
1.燒傷面積 我國(guó)統(tǒng)一使用的燒傷面積計(jì)算法有：
�。�1）手掌法 傷者本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%，此法較簡(jiǎn)易，亦可輔助九分法評(píng)估。
（2）中國(guó)新九分法 將人體按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%。適用于較大面積燒傷的評(píng)估，可簡(jiǎn)記為：
2.燒傷深度 通常采用三度四分法，即分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。Ⅰ°、淺Ⅱ°為淺度燒傷，深Ⅱ°和Ⅲ°則為深度燒傷。
Ⅰ°燒傷 又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮層，生發(fā)層存在。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺(jué)過(guò)敏，干燥無(wú)水皰，3～7天愈合，脫屑后初期有色素加深，以后逐漸消退、不留痕跡。
淺Ⅱ°燒傷 傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不一的水皰，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤(rùn)，疼痛劇烈，水腫明顯。兩周左右愈合，有色素沉著，無(wú)瘢痕。
深Ⅱ°燒傷 傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺(jué)遲鈍，有拔毛痛。3～4周愈合，留有瘢痕。
Ⅲ°燒傷 傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水皰，痛覺(jué)消失，無(wú)彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃，甚至炭化成焦痂，痂下水腫。
3.燒傷嚴(yán)重程度 根據(jù)燒傷面積和燒傷深度進(jìn)行綜合性評(píng)估，以利傷員分類治療和評(píng)價(jià)療效。我國(guó)多采用的分度法是：
輕度燒傷：Ⅱ°面積＜9%。
中度燒傷：Ⅱ°面積為10%～29%或Ⅲ°面積不足10%。
重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%～49%或Ⅲ°面積達(dá)10%～19%，或雖然Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積不足上述百分?jǐn)?shù)，但病人已并發(fā)休克、吸入性損傷或合并較重的復(fù)合傷。
特重?zé)齻嚎偀齻娣e＞50%或Ⅲ°＞20%，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。
小兒由于生理上的特點(diǎn)，休克、全身性感染與病死率均明顯高于成人，燒傷嚴(yán)重程度分類是：①輕度燒傷：燒傷總面積＜10%，無(wú)Ⅲ°燒傷；②中度燒傷：燒傷總面積10%～29%，Ⅲ°燒傷＜5%；③重度燒傷：燒傷總面積30%～49%，Ⅲ°燒傷5%～14%；④特重?zé)齻簾齻偯娣e＞50%，Ⅲ°燒傷＞15%。
4.吸入性損傷 既往稱之為呼吸道燒傷。致病原因不僅是熱力本身，還包括熱力作用（燃燒）時(shí)產(chǎn)生的含有損害性化學(xué)物質(zhì)的煙霧，后者吸入支氣管和肺泡后，具有局部腐蝕和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至無(wú)體表燒傷即已死亡。吸入性損傷的診斷依據(jù)是：①燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉；②呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；③口鼻周圍甚或面、頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。
三、治療原則
小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，防治感染，促進(jìn)愈合。
大面積深度燒傷治療原則是：①早期及時(shí)輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克；②深度燒傷組織是全身性感染的主要來(lái)源，應(yīng)早期切除，自體、異體皮膚移植覆蓋；③及時(shí)糾正休克，控制感染，同時(shí)維護(hù)重要器官功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭；④重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。
1.現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)
主要目的是盡快消除致傷原因、脫離現(xiàn)場(chǎng)和施行生命救治。
�。�1）迅速脫離熱源：燒傷的現(xiàn)場(chǎng)急救最重要的是滅火、救人、迅速脫離熱源。如就地翻滾壓滅火焰，并用濕衣物撲打或覆蓋滅火；若有水源，可用大量冷水沖淋或濕敷，能阻止熱力向深部組織滲透，終止熱力所致的病理過(guò)程，減輕創(chuàng)面疼痛。手、足部燒傷劇痛時(shí)可持續(xù)冷敷。
�。�2）搶救生命：是急救的首要任務(wù)。大多數(shù)嚴(yán)重?zé)齻麄麊T最初意識(shí)清晰，且積極合作。若傷員獲救后反應(yīng)遲鈍，應(yīng)懷疑合并顱腦損傷或已休克，若心跳呼吸停止，應(yīng)即刻就地實(shí)施心肺復(fù)蘇。
�。�3）保持呼吸道通暢：火焰、煙霧可致吸入性損傷，引起呼吸窘迫，應(yīng)仔細(xì)觀察燒傷征象，保持呼吸通暢，必要時(shí)放置通氣道、行氣管插管或切開。合并C0中毒者應(yīng)移至通風(fēng)處，并吸氧。
�。�4）保護(hù)創(chuàng)面和保暖：為防止創(chuàng)面的二次污染和損傷，貼身衣服應(yīng)剪開，不可撕脫，以防扯破被粘貼的創(chuàng)面皮膚。裸露的體表和創(chuàng)面，應(yīng)立即用無(wú)菌敷料或干凈床單覆蓋包裹。協(xié)助病人調(diào)整體位，避免創(chuàng)面受壓。寒冷環(huán)境，應(yīng)特別注意增加被蓋，防止傷員體溫散失。
�。�5）其他救治：
1）處理嚴(yán)重復(fù)合傷：如止血、骨折脫位外固定、開放性氣胸的閉合及傷口的包扎等。
2）糾正低血容量：快速建立靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量。
3）鎮(zhèn)靜止痛及穩(wěn)定傷員情緒：安慰傷員，增強(qiáng)治愈信心。對(duì)嚴(yán)重驚恐或出現(xiàn)心理障礙者可給予鎮(zhèn)靜止痛劑，酌情應(yīng)用哌替啶、嗎啡類藥物，應(yīng)予以記錄，嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸抑制。
�。�6）盡快轉(zhuǎn)送：提前聯(lián)系接受傷員的醫(yī)院或搶救中心，轉(zhuǎn)送途中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。
2.燒傷處理
（1）保護(hù)燒傷創(chuàng)面、防止和清除外源性污染：輕度燒傷的治療主要為創(chuàng)面處理。應(yīng)剃凈創(chuàng)周毛發(fā)、清潔健康皮膚。在處理創(chuàng)面同時(shí)應(yīng)取滲出液送細(xì)菌培養(yǎng)。
（2）治療低血容量性休克：主要為液體療法：國(guó)內(nèi)通用的補(bǔ)液方案是按燒傷面積和體重計(jì)算補(bǔ)液量，即：傷后第一個(gè)24小時(shí)，每1%燒傷面積（Ⅱ°、Ⅲ°）每公斤體重應(yīng)補(bǔ)充液體1.5ml（小兒為1.8ml，嬰兒為2ml），其中晶體液量和膠體液量之比為2：1，另加每日生理需水量2000ml（小兒按年齡或體重計(jì)算），即為補(bǔ)液總量。晶體液首選平衡液、林格液等，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉；膠體液首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過(guò)1000ml，Ⅲ°燒傷應(yīng)輸全血，生理需水量多用5%～10%葡萄糖液。上述總量的一半，應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸完，另一半在其后的16小時(shí)輸完。傷后第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量，按第二個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的1／2，再加每日生理需水量補(bǔ)給。第三個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量，視傷員病情變化而定。
成人：第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量= 1.5ml×體重（kg）×燒傷面積（%）+2000
第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量= 1.5ml×體重（kg）×燒傷面積（%）/2+2000
�。�3）防治感染：嚴(yán)重?zé)齻螅趩适w表屏障的同時(shí)，腸黏膜屏障也發(fā)生明顯的應(yīng)激性損害，通透性增加，腸道微生物、內(nèi)毒素移位，成為創(chuàng)面或全身性感染的主要原因。防治全身性感染的措施包括：①及時(shí)、積極地糾正休克；②正確處理創(chuàng)面：深度燒傷創(chuàng)面應(yīng)及早切痂、削痂和植皮；③合理使用抗生素，感染控制后，應(yīng)及時(shí)停藥，以防菌群失調(diào)或并發(fā)二重感染；④加強(qiáng)支持治療：平衡水電解質(zhì)，給予營(yíng)養(yǎng)支持，盡可能選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
�。�4）促使創(chuàng)面愈合、降低致殘率：包括：①切痂，即切除燒傷組織達(dá)深筋膜平面；②削痂，削除壞死組織至健康組織平面；③新鮮創(chuàng)面植皮。大面積燒傷者，因供皮區(qū)面積不足，可采用大張異體皮開洞嵌植自體皮、自體微粒植皮、網(wǎng)狀皮片移植術(shù)等方法，盡量覆蓋創(chuàng)面、減輕瘢痕性摩擦，降低燒傷致殘率。
四、護(hù)理措施
1.吸入性損傷的護(hù)理
�。�1）保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及時(shí)清除口鼻分泌物，翻身拍背。對(duì)衰弱無(wú)力、咳痰困難、氣道內(nèi)分泌物多、有壞死組織脫落者，均應(yīng)及時(shí)經(jīng)口鼻或氣管插管予以吸凈。必要時(shí)經(jīng)氣管插管或氣管切開插管及施行機(jī)械輔助通氣。
�。�2）吸氧：氧濃度一般不超過(guò)40%，采用霧化吸入，一氧化碳中毒者給純氧吸入。
�。�3）嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及速度，少輸庫(kù)存血，防止急性肺水腫等發(fā)生。
（4）嚴(yán)格呼吸道管理及無(wú)菌技術(shù)。
�。�5）按呼吸功能評(píng)估的各項(xiàng)要點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
2.休克期護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確輸液和保證輸液途徑的通暢，以使傷員盡早恢復(fù)體液平衡，保證有效的循環(huán)血量。
（1）嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，按各項(xiàng)評(píng)估要求至少每2小時(shí)1次監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、尿量、比重、pH及有無(wú)肌紅蛋白、血紅蛋白尿。
（2）液體療法：監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量是評(píng)估休克是否糾正的重要指征之一；一般嬰兒應(yīng)維持在10ml，小兒20ml，成人30ml以上；老年或有心血管疾病、吸入性燒傷或合并顱腦傷的傷員，每小時(shí)尿量應(yīng)維持在20ml左右。
根據(jù)傷情合理分配液體量、液體性質(zhì)和決定輸入速度等。一般為“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”。
液體療法有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是：傷員神志清醒、收縮壓＞90～100mmHg、脈率＜100次／分、CVP6～12cmH 20，PCWP＜18mmHg，尿量成人為30～70ml／h（兒童為20～50ml／h，嬰兒為1ml／（kg·h），血清電解質(zhì)，如K＋、Na＋值正常。傷員無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。
盡量避免口服補(bǔ)液，若病情平穩(wěn)，口渴較重，在嚴(yán)密觀察下，適量服用每升含氯化鈉
3.創(chuàng)面護(hù)理
�。�1）包扎療法護(hù)理：包扎療法適用于小面積或肢體部位創(chuàng)面，可用生理鹽水、1‰苯扎溴銨、0.5‰氯己定或碘伏等消毒后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚層紗布后包扎；包扎厚度為3～
1）采用吸水性強(qiáng)的敷料，包扎壓力均勻，達(dá)到要求的厚度和范圍。
2）抬高肢體，保持關(guān)節(jié)各部位尤其是手部的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位。
3）觀察肢體末梢的血循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)。
4）保持敷料干燥，若被滲液浸濕、污染或有異味，應(yīng)及時(shí)更換。
5）預(yù)防中暑。
�。�2）暴露療法護(hù)理：特殊部位，如頭、面、頸、會(huì)陰部不便包扎的創(chuàng)面亦可用暴露療法或半暴露療法，趨于愈合或小片植皮的創(chuàng)面亦可半暴露。
暴露療法的護(hù)理 重點(diǎn)是保持創(chuàng)面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。
1）控制室溫于28～
2）隨時(shí)用無(wú)菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液，尤其是頭面部創(chuàng)面。
3）適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷。
4）焦痂可用2%碘酊涂擦2～4日，每日4～6次。
5）用翻身床或定時(shí)翻身，避免創(chuàng)面因受壓而加深。
6）環(huán)形焦痂者，應(yīng)注意呼吸和肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)。
7）創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。
（3）半暴露創(chuàng)面護(hù)理：用單層抗生素或薄油紗布緊密覆蓋于創(chuàng)面稱為半暴露療法。主要護(hù)理是保持創(chuàng)面干燥，預(yù)防感染。
�。�4）去痂、植皮護(hù)理 深度燒傷創(chuàng)面愈合慢或難以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障礙。因此，Ⅲ°燒傷創(chuàng)面應(yīng)早期采取切痂、削痂和植皮，做好植皮手術(shù)前后的護(hù)理。
�。�5）感染創(chuàng)面的處理 加強(qiáng)燒傷創(chuàng)面的護(hù)理，及時(shí)清除膿液及壞死組織。局部根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥物，已成痂的保持干燥，或采用濕敷、半暴露（薄層藥液紗布覆蓋）、浸浴療法清潔創(chuàng)面。待感染基本控制，肉芽組織生長(zhǎng)良好，及時(shí)植皮促使創(chuàng)面愈合。
4.感染的護(hù)理
�。�1）嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人病房。
�。�2）嚴(yán)密觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒血癥。
�。�3）作好口腔及會(huì)陰部護(hù)理，防止創(chuàng)面污染。
�。�4）加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌原則。
�。�5）定期作室內(nèi)環(huán)境、創(chuàng)面、血液及各種排泄物、分泌液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。合理選用廣譜高效抗生素及抗真菌藥物。
�。�6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力。提供可口飯菜，保證熱氮量，改善進(jìn)餐環(huán)境，減少進(jìn)餐時(shí)可能導(dǎo)致疼痛的護(hù)理。
5.心理護(hù)理 導(dǎo)致病人心理失衡的原因包括：傷后強(qiáng)迫性體位，使其獨(dú)立性減少，有挫折感，顧慮容貌和形體丑陋，擔(dān)心永久性殘疾，害怕疼痛或疼痛性反應(yīng)；擔(dān)憂可能發(fā)生或已存在的生活改變；懼怕死亡。
護(hù)理過(guò)程中以真誠(chéng)的態(tài)度加強(qiáng)與病人的溝通與交流，理解并接受病人非理智的發(fā)泄行為。幫助病人面對(duì)燒傷的事實(shí)，鼓勵(lì)其樹立信心，配合治療。鼓勵(lì)病人參與力所能及的自理活動(dòng)，增強(qiáng)其自信心與獨(dú)立能力，促進(jìn)其盡早回歸社會(huì)。
6.疼痛護(hù)理 減輕痛苦的非藥物性方法有精神放松、引導(dǎo)和轉(zhuǎn)移注意力、音像良性刺激等。一般性止痛藥，應(yīng)選用多種劑型、多種途徑給藥。
7.康復(fù)期護(hù)理
（1）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：燒傷創(chuàng)面修復(fù)和康復(fù)過(guò)程中，應(yīng)保證營(yíng)養(yǎng)素的攝入，增加維生素B.C.蛋白質(zhì)和能量的供給，以加速組織和皮膚創(chuàng)面的修復(fù)。
�。�2）康復(fù)護(hù)理：主要是指導(dǎo)和協(xié)助傷員進(jìn)行功能鍛煉。
【例題】
1.屬于開放性創(chuàng)傷的是
A.挫傷
B.扭傷
C.擠壓傷
D.爆震傷
E.擦傷
『正確答案』E
2.一建筑工人在工作中不慎被鋼筋刺破腹壁，其損傷的類型為
A.挫傷
B.扭傷
C.擠壓傷
D.開放性損傷
E.閉合性損傷
『正確答案』D
3.肉芽生長(zhǎng)過(guò)度的傷口應(yīng)采取的換藥方法是
A.生理鹽水紗布覆蓋
B.將其剪平，以棉球壓迫止血
C.用3%～5%氯化鈉液濕敷
D.用抗菌溶液的紗布濕敷
E.用含氯石灰硼酸溶液濕敷
『正確答案』B
4.施行清創(chuàng)手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)最好是
A.傷后1～2小時(shí)內(nèi)
B.傷后3～4小時(shí)內(nèi)
C.傷后6～8小時(shí)內(nèi)
D.傷后10～12小時(shí)內(nèi)
E.傷后18～24小時(shí)內(nèi)
『正確答案』C
5.燒傷后發(fā)生休克的最主要原因是
A.大量血漿自創(chuàng)面外滲
B.大量壞死組織分解吸收
C.嚴(yán)重感染
D.創(chuàng)面疼痛劇烈
E.精神刺激
『正確答案』A
6.用成人九分法計(jì)算燒傷面積，錯(cuò)誤的是
A.頭、面、頸各3%
B.雙手為5%
C.雙前臂為6%
D.雙足為6%
E.雙上臂為7%
『正確答案』D
7.頭面部燒傷急救時(shí)應(yīng)特別注意
A.保護(hù)創(chuàng)面，避免感染
B.及時(shí)清創(chuàng)
C.保持呼吸道通暢
D.預(yù)防休克
E.早用破傷風(fēng)抗毒血清，預(yù)防破傷風(fēng)
『正確答案』C
8.7歲男孩，頭頸燒傷，面積為
A.7%
B.9%
C.12.5%
D.14%
E.21%
『正確答案』D
9.男性，70歲，體重
A.5600ml
B.4700ml
C.4400ml
D.4200ml
E.2400ml
『正確答案』B
10.四肢Ⅰ度燒傷清創(chuàng)后應(yīng)采取
A.植皮
B.去痂
C.半暴露療法
D.暴露療法
E.包扎療法
『正確答案』E
（以下選項(xiàng)為共用答案）
A.Ⅰ度燒傷
B.淺Ⅱ度燒傷
C.深Ⅱ度燒傷
D.Ⅲ度燒傷
E.特重?zé)齻?span lang="EN-US">
11.傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，疼痛不明顯，屬于
『正確答案』C
12.傷及表皮層，表現(xiàn)為皮膚灼紅，干燥無(wú)水皰，疼痛明顯，屬于
『正確答案』A
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號(hào)