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第三節(jié)護(hù)理

　�。ㄒ唬�腫瘤病人的心理特點(diǎn)
　　腫瘤病人因各自的文化背景、心理特征、病情性質(zhì)對(duì)疾病的認(rèn)知程度不同，會(huì)產(chǎn)生不同的心理反應(yīng)。腫瘤病人可經(jīng)歷一系列的心理變化：
　　1.震驚否認(rèn)期：明確診斷后，病人震驚，表現(xiàn)為不言不語(yǔ)，知覺(jué)淡漠，眼神呆滯甚至?xí)炟�。繼之極力否認(rèn)，希望診斷有誤，要求復(fù)查，甚至輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診、咨詢，企圖否定診斷。這是病人面對(duì)疾病應(yīng)激所產(chǎn)生的保護(hù)性心理反應(yīng)，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)易導(dǎo)致延誤治療。震驚期最好的護(hù)理是以非語(yǔ)言的陪伴，協(xié)助滿足其生理需要，給予病人安全感，以增進(jìn)護(hù)士與病人之間的人際關(guān)系。允許其有一定時(shí)間接受現(xiàn)實(shí)。不阻止其發(fā)泄情緒，但要小心預(yù)防意外事件發(fā)生。在否認(rèn)期醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度要保持一致性，肯定回答病人的疑問(wèn)，減少病人懷疑及逃避現(xiàn)實(shí)的機(jī)會(huì)。同時(shí)鼓勵(lì)病人家屬給予其情感上的支持、生活上的關(guān)心，使之有安全感。
　　2.憤怒期：當(dāng)病人不得不承認(rèn)自己患癌后，隨之表現(xiàn)出恐慌、哭泣、憤怒、悲哀、煩躁、不滿的情緒。部分病人為了發(fā)泄內(nèi)心的痛苦而拒絕治療或遷怒于家人和醫(yī)護(hù)人員，甚至出現(xiàn)沖動(dòng)性行為。此雖屬適應(yīng)性心理反應(yīng)，但若長(zhǎng)期存在，將導(dǎo)致心理障礙。此期護(hù)士應(yīng)在病人面前表現(xiàn)出嚴(yán)肅且關(guān)心的態(tài)度，切忌談笑風(fēng)生。做任何檢查和治療前，應(yīng)詳細(xì)解說(shuō)。同時(shí)向家屬說(shuō)明病人憤怒的原因，讓家屬理解病人的行為。并請(qǐng)其他病友介紹成功治療的經(jīng)驗(yàn)，教育和引導(dǎo)病人正視現(xiàn)實(shí)。
　　3.磋商期：此時(shí)期的病人求生欲最強(qiáng)，會(huì)祈求奇跡出現(xiàn)。病人易接受他人的勸慰，有良好的遵醫(yī)行為。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的健康教育，維護(hù)病人的自尊、尊重病人的隱私，增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心，從而減少病人病急亂投醫(yī)的不良后果。
　　4.抑郁期：此階段病人雖讓對(duì)周圍的人、事、物不再關(guān)心，但對(duì)自己的病仍很注意。護(hù)士應(yīng)利用恰當(dāng)?shù)姆钦Z(yǔ)言溝通技巧對(duì)病人表示關(guān)心，定時(shí)探望，加強(qiáng)交流，鼓勵(lì)病人發(fā)泄情緒，減輕心理壓力。鼓勵(lì)其家人陪伴，預(yù)防意外事故發(fā)生。在此期間，由于病情加重，心情抑郁，病人常會(huì)疏忽個(gè)人衛(wèi)生的處理，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)病人維持身體的清潔與舒適，必要時(shí)協(xié)助完成。
　　5.接受期：有些病人經(jīng)過(guò)激烈的內(nèi)心掙扎，正確認(rèn)識(shí)到生命終點(diǎn)的到來(lái)，心境變得平和，通常不愿多說(shuō)話。在此期間，護(hù)士應(yīng)尊重其意愿，替病人限制訪客，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病人的需要并盡量滿足需要。為病人制訂護(hù)理計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮病人的生理狀況，最好能集中護(hù)理，以免增加病人的痛苦。
　　以上心理變化可同時(shí)或反復(fù)發(fā)生，且不同心理特征者在心理變化分期方面存在很大差異，另外各期的持續(xù)時(shí)間、出現(xiàn)順序也不盡相同。因此，護(hù)士對(duì)病人的心理反應(yīng)，應(yīng)隨時(shí)注意觀察，并給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理。
　　（二）腫瘤手術(shù)治療病人的護(hù)理
　　1.營(yíng)養(yǎng)和飲食的護(hù)理：術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)病人糾正營(yíng)養(yǎng)狀況，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，多吃雞蛋、牛奶、蔬菜、水果，必要時(shí)輸血以糾正貧血，或給予要素飲食或胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)的耐受性，縮短療程，并促進(jìn)病人的恢復(fù)。
　　2.術(shù)前準(zhǔn)備：惡性腫瘤細(xì)胞間的粘附力較正常細(xì)胞小，如檢查次數(shù)多、擠壓，極易從瘤體脫落而進(jìn)入小靜脈，增加擴(kuò)散的機(jī)會(huì)。因此，在為病人備皮時(shí)，宜動(dòng)作輕柔，忌用力擦洗。便秘者用大量低壓灌腸。
　　3.功能鍛煉：功能鍛煉能提高手術(shù)效果，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，應(yīng)使病人理解功能鍛煉的意義。術(shù)前教會(huì)病人鍛煉的方法，有利于術(shù)后及早開始鍛煉。指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)，防止活動(dòng)過(guò)度，造成損傷。出院前對(duì)病人功能恢復(fù)情況進(jìn)行鑒定，以便提出繼續(xù)鍛煉的要求。
　�。ㄈ�）腫瘤放射治療病人的護(hù)理
　　1.全身反應(yīng)的護(hù)理：由于射線對(duì)瘤細(xì)胞的殺滅，以及對(duì)正常組織的損害，釋放的毒素被吸收，在照射數(shù)小時(shí)或1～2天開始，病人常出現(xiàn)全身反應(yīng)如虛弱、乏力、頭暈、頭痛、厭食，個(gè)別有惡心、嘔吐等。反應(yīng)的輕重與照射部位、照射野的大小和每周照射劑量有關(guān)。每次照射后病人靜臥半小時(shí)，對(duì)預(yù)防全身反應(yīng)有一定幫助；應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并補(bǔ)充大量維生素。
　　骨髓抑制常見(jiàn)于大面積照射時(shí)。每周應(yīng)檢查1次白細(xì)胞和血小板，如白細(xì)胞降至3×10⁹／L；或血小板降至80×10⁹／L時(shí)，應(yīng)暫停放療，給予維生素B₄、利血生等生血藥，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)少量多次輸鮮血，注意消毒隔離。
　　2.局部反應(yīng)的護(hù)理
　　（1）皮膚：皮膚對(duì)射線的耐受量與所用放射源、照射面積和照射部位有關(guān)。例如γ射線和高能X線（直線加速器）穿透力強(qiáng)，皮膚受量小，反應(yīng)輕；深部X線和電子束皮膚受量大，反應(yīng)重。
　　1）皮膚反應(yīng)可分為三度：
　　一度反應(yīng)：紅斑、有燒灼和刺癢感，繼續(xù)照射由鮮紅漸變?yōu)榘导t色，以后有脫屑，稱為干反應(yīng)；
　　二度反應(yīng)：高度充血、水腫，水泡形成，有滲出液、糜爛，稱為濕反應(yīng)；
　　三度反應(yīng)：潰瘍形成或壞死，侵犯到真皮造成放射性損傷，難以愈合。放射治療中允許一、二度反應(yīng)出現(xiàn)，但不可出現(xiàn)三度反應(yīng)。
　　2）皮膚護(hù)理：①保護(hù)皮膚：教育病人選擇寬松、柔軟、吸濕性強(qiáng)的內(nèi)衣；照射部位保持干燥，清洗時(shí)應(yīng)輕柔，勿用力擦洗和使用肥皂；避免照射部位冷、熱刺激和日光直射。②促進(jìn)皮膚反應(yīng)修復(fù)：干反應(yīng)可涂O.2%薄荷淀粉或羊毛脂止癢。濕反應(yīng)可涂2%甲紫或氫化可的松霜，不必包扎；有水皰時(shí)，涂硼酸軟膏，包扎1～2天，待滲出吸收后改用暴露療法。
　�。�2）口腔黏膜：口腔照射10天左右，黏膜水腫，呈灰色、光澤消失；照射15天左右，黏膜充血、疼痛，唾液分泌減少，出現(xiàn)口干；照射20天左右，出現(xiàn)假膜，味覺(jué)消失。治療后約需3周左右恢復(fù)正常。頭頸部照射前需清潔牙齒，并將短期難以愈合的壞牙拔除，以免放療后機(jī)體抵抗力降低，如再拔牙可導(dǎo)致骨髓炎和骨壞死。
　　護(hù)理措施：①保持口腔清潔，用軟毛牙刷刷牙，每日四次用漱口水含漱，出現(xiàn)假膜時(shí)改用1.5%過(guò)氧化氫溶液；②避免進(jìn)過(guò)熱過(guò)冷的食物；⑧口干可用1%甘草水漱口；④鼻咽、上頜竇照射需行鼻咽或上頜竇沖洗，以保持局部清潔，提高放射敏感性。
　�。�3）食管：食管照射后可出現(xiàn)黏膜充血、水腫及炎性反應(yīng)，致使梗阻加重，造成下咽困難、疼痛、黏液增多。應(yīng)保持口腔清潔，每次飯后飲水沖洗食管。對(duì)食管高度梗阻者，需行胃造瘺或胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以免治療中斷。中晚期食管癌，尤以潰瘍型為主，有食管黏膜潰瘍壞死，易出現(xiàn)食管穿孔。中段食管癌有穿入主動(dòng)脈引起大出血的可能，應(yīng)密切觀察疼痛的性質(zhì)，有無(wú)嗆咳及脈搏的變化。
　�。�4）小腸：全腹照射后期可能出現(xiàn)腸狹窄、黏膜潰瘍、出血甚至壞死。密切觀察病人有無(wú)腹痛、腹瀉，出現(xiàn)腸痙攣及休克。
　�。ㄋ模┠[瘤化學(xué)治療病人的護(hù)理
　　1.給藥方法：臨床上化療常用以下幾種給藥方法：
　�。�1）大劑量沖擊法：療效好，毒性低，對(duì)機(jī)體免疫功能損害少，不易產(chǎn)生耐藥性。
　�。�2）中劑量短程法：用于術(shù)前化療和不能耐受大劑量沖擊者。
　�。�3）小劑量長(zhǎng)程給藥法：效果差，副作用大，目前除白血病治療外，已很少采用。
　　2.給藥途徑
　�。�1）靜脈：
　　1）靜脈推注：用于一般刺激性藥物。藥液稀釋后更換一小針頭，不再排氣；注藥時(shí)要確保針頭在血管內(nèi)，如可疑應(yīng)回抽檢查有無(wú)回血；注藥完畢，抽少量回血，并保持注射器內(nèi)有一定的負(fù)壓再拔針，壓迫針眼1～2分鐘。
　　2）靜脈沖入：用于強(qiáng)刺激性藥物。如氮芥需先輸液通暢后再給化學(xué)藥物，更換小針頭，夾住皮管上端，從皮管的尾端用碘酊、酒精消毒后，穿刺注入，立即沖入葡萄糖液，2～3分鐘再恢復(fù)至原來(lái)的滴速。其他強(qiáng)刺激性藥物如長(zhǎng)春新堿、絲裂霉素、阿霉素可由滴管的側(cè)孔沖入。
　　3）靜脈點(diǎn)滴：用于某些抗代謝藥，需稀釋后加入輸液瓶中靜脈點(diǎn)滴注入，以干擾體內(nèi)正常代謝。一般滴4～8小時(shí)，需準(zhǔn)確掌握滴速。
　�。�2）肌內(nèi)注射：適于對(duì)組織無(wú)刺激性的藥物。肌內(nèi)注射宜深，以利吸收。
　�。�3）口服：裝入膠囊或制成腸溶劑，以減輕藥物對(duì)胃黏膜的刺激，并防止被胃酸破壞。
　�。�4）腔內(nèi)注射：主要用于癌性胸、腹水和心包積液。注藥后協(xié)助病人更換體位。
　�。�5）動(dòng)脈注射：適于某些晚期不宜手術(shù)或復(fù)發(fā)而局限性腫瘤，直接將藥物注入供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈，達(dá)到提高腫瘤局部藥物的濃度和減輕全身性毒性反應(yīng)�？煞譃橹苯哟┐�，動(dòng)脈插管和區(qū)域動(dòng)脈灌注。護(hù)理上注意保持導(dǎo)管通暢，防止動(dòng)脈血回流，預(yù)防氣栓、血栓、缺血性壞死和感染。
　　（6）其他：有腫瘤內(nèi)注射或制成油膏外用。
　　3.常見(jiàn)毒性反應(yīng)和護(hù)理
　�。�1）組織壞死和栓塞性靜脈炎：對(duì)強(qiáng)刺激性藥物如氮芥、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、絲裂霉素等，不慎注入皮下可引起組織壞死，甚至經(jīng)久不愈。注射方法不當(dāng)常引起靜脈炎，以致血管變硬，血流不暢，甚至閉塞。
　　1）預(yù)防組織壞死：應(yīng)了解藥物的刺激性，并熟練掌握靜脈穿刺和注射刺激性藥物的技術(shù)。如藥液不慎溢出需立即：①停止注藥或輸液，保留針頭接注射器回抽后，注入解毒劑再拔針；②皮下注入解毒劑；③局部涂氫化可的松，冰敷24小時(shí)；④報(bào)告醫(yī)師并記錄。常用解毒劑有硫代硫酸鈉用于氮芥、絲裂霉素和放線菌素D，碳酸氫鈉用于阿霉素和長(zhǎng)春新堿。
　　2）保護(hù)靜脈：藥物適當(dāng)稀釋，一般用20ml化療藥物，以減輕對(duì)血管壁的刺激；長(zhǎng)期治療需制定靜脈使用計(jì)劃，左右臂交替使用，使損傷的靜脈得以修復(fù)。如出現(xiàn)靜脈炎停止滴注，熱敷，硫酸鎂濕敷或理療。
　�。�2）胃腸道反應(yīng)：化療的病人常有惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道反應(yīng)，抗代謝藥大劑量應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉，甚至黏膜壞死脫落、穿孔。要關(guān)心病人的進(jìn)食情況，反應(yīng)較重者可安排在晚飯后給藥并服鎮(zhèn)靜止吐劑，避免影響病人進(jìn)食，針刺對(duì)減輕惡心、嘔吐有一定幫助。密切觀察腹痛的性質(zhì)和排便情況。
　　（3）骨髓抑制：由于抗腫瘤藥物對(duì)骨髓的抑制，病人常有白細(xì)胞下降，血小板減少，多數(shù)藥物對(duì)機(jī)體免疫功能也有影響。每周查血象1～2次，白細(xì)胞降至4×10 ⁹／L，血小板降至8×10⁹／L時(shí)，需暫停藥，給補(bǔ)血藥物，增加營(yíng)養(yǎng)；白細(xì)胞降至1×10⁹／L，保護(hù)隔離；對(duì)重度骨髓抑制者，置病人于無(wú)菌室或?qū)恿鳠o(wú)菌室內(nèi)，嚴(yán)密保護(hù)和精心護(hù)理常可幫助病人度過(guò)危險(xiǎn)期。
　�。�4）口腔黏膜反應(yīng)：抗代謝藥特別是大劑量應(yīng)用時(shí)，常因嚴(yán)重的口腔炎形成潰瘍。保持口腔清潔，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，如合并真菌感染，用3%蘇打水漱口，并用制霉菌素10萬(wàn)U／ml含漱。
　�。�5）皮膚反應(yīng)：甲氨蝶呤常引起不同程度的皮膚反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚干燥，色素沉著，有時(shí)全身瘙癢，可用爐甘石洗劑止癢。如出現(xiàn)斑丘疹，涂甲紫防止?jié)�瘍破潰感染。全身呈剝脫性皮炎需保護(hù)隔離，用無(wú)菌布單。
　�。�6）脫發(fā)：因毛囊上皮生長(zhǎng)迅速，對(duì)藥物敏感。脫發(fā)常見(jiàn)于阿霉素、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺的應(yīng)用�？捎妙^皮降溫方法，于注藥前5～10分鐘，頭部放置冰帽，注藥后維持30～40分鐘，可防止藥物對(duì)毛囊的刺激。
　　例題
　　1.下列屬于惡性腫瘤的特點(diǎn)是
　　A.腫瘤細(xì)胞分化成熟
　　B.呈膨脹性生長(zhǎng)
　　C.形狀規(guī)則
　　D.邊界清楚
　　E.分為高分化、中分化和低分化

　　 [答疑編號(hào)500698130101]
　　『正確答案』E

　　2.惡性腫瘤TNM分期法中M表示
　　A.原發(fā)腫瘤
　　B.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
　　C.腫塊大小
　　D.浸潤(rùn)程度
　　E.淋巴結(jié)

　　 [答疑編號(hào)500698130102]
　　『正確答案』B

　　3.位于體表或淺在的腫瘤最早出現(xiàn)的癥狀是
　　A.腫塊
　　B.感染
　　C.潰瘍
　　D.出血
　　E.疼痛

　　 [答疑編號(hào)500698130103]
　　『正確答案』A

　　4.腫瘤定性診斷的檢查是
　　A.AFP和CEA
　　B.X-ray和B超
　　C.CT和MRI檢查
　　D.細(xì)胞學(xué)檢查和活體組織檢查

　　 [答疑編號(hào)500698130104]
　　『正確答案』D

　　5.對(duì)放射線敏感的腫瘤
　　A.鼻咽癌
　　B.乳癌
　　C.皮膚癌
　　D.大腸癌
　　E.淋巴肉瘤

　　 [答疑編號(hào)500698130105]
　　『正確答案』E

　　6.易發(fā)生惡變的體表良性腫物是
　　A.皮膚乳頭狀瘤
　　B.交界痣
　　C.脂肪瘤
　　D.內(nèi)痣
　　E.腱鞘囊腫

　　 [答疑編號(hào)500698130106]
　　『正確答案』B

　　7.病人在輸注化療藥物期間出現(xiàn)溶液不滴，且穿刺處發(fā)紅、疼痛、腫脹，下面的措施正確的是
　　A.加壓使液體快速?zèng)_入
　　B.用注射器沖入生理鹽水
　　C.立即停止給藥，并用注射器回抽
　　D.給予硫酸鎂濕敷
　　E.給予局部熱敷

　　 [答疑編號(hào)500698130107]
　　『正確答案』C

　　8.男性，45歲，診斷為直腸癌，病人不相信自己得了不治之癥，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診、咨詢，企圖否定診斷，此病人心理反應(yīng)處于
　　A.否認(rèn)期
　　B.憤怒期
　　C.磋商期
　　D.抑郁期
　　E.接受期

[答疑編號(hào)500698130108]
　　『正確答案』A