衛(wèi)生資格考試吧

第十四章　顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

第一節(jié)　顱內(nèi)壓增高

　　顱內(nèi)壓（ICP）是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血液，三者與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力。
　　成人正常值為70～200 mmH ₂0（0.7～2.0kPa），兒童為50～100mmH₂0（O.49～O.98kPa）。成人的顱腔是一個(gè)骨性的半封閉的體腔，借枕骨大孔與椎管相通，其容積是固定不變的。當(dāng)顱腔內(nèi)容物的體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代償?shù)娜萘�，使顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH₂O（2kPa），并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫等臨床表現(xiàn)時(shí)，即稱為顱內(nèi)壓增高。
　　（一）病因
　　1.顱內(nèi)容物體積增加 如腦的創(chuàng)傷、炎癥、腦缺血缺氧、中毒所致的腦水腫；腦脊液分泌或吸收失衡所致腦積水；二氧化碳蓄積和高碳酸血癥時(shí)腦血管擴(kuò)張導(dǎo)致腦血流量持續(xù)增加。
　　2.顱內(nèi)新生的占位性病變 如顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。
　　3.顱腔容量縮小 如凹陷性骨折，狹顱癥、顱底凹陷癥等使顱腔空間縮小。
　�。ǘ�）病理生理
　　1.與顱內(nèi)壓增高相關(guān)的因素
　�。�1）年齡：嬰幼兒及小兒顱縫未完全閉合，老年人腦組織萎縮，均可使顱腔的代償能力增加，延緩病情的進(jìn)展。
　�。�2）病變進(jìn)展速度：病變進(jìn)展速度越快，顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)能力越小。顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)功能存在一個(gè)臨界點(diǎn)，超過該點(diǎn)以后，細(xì)微的容量增加即可引起顱內(nèi)壓驟然上升。
　　（3）病變部位：位于顱中線和顱后窩的病變，容易阻塞腦脊液循環(huán)通路；位于顱內(nèi)大靜脈附近的病變，容易阻塞顱內(nèi)靜脈的回流和腦脊液的吸收，兩者均可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。
　　（4）腦水腫程度：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒、肝性腦病等均可發(fā)生腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高并發(fā)生惡性循環(huán)。
　　2.顱內(nèi)壓增高時(shí)，首先是腦脊液的一部分被擠入椎管內(nèi)，同時(shí)通過腦脊液分泌減少、吸收增加來代償。隨著顱內(nèi)壓不斷上升，腦血流量減少，腦處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，此時(shí)，一方面通過腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加；另一方面全身周圍血管收縮，使血壓升高，伴心率減慢，使得心每搏輸出量增加，同時(shí)呼吸減慢加深，以提高血氧飽和度。當(dāng)顱內(nèi)壓力升至平均動(dòng)脈壓1／2時(shí)，腦血管自身調(diào)節(jié)失效，腦血流量即迅速下降，嚴(yán)重腦缺氧造成的腦水腫，進(jìn)一步加重顱內(nèi)壓增高，造成惡性循環(huán)。當(dāng)顱內(nèi)壓升至接近平均動(dòng)脈壓水平時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎停止，腦細(xì)胞活動(dòng)也隨之停止。
　　當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí)，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間的壓力不平衡，使一部分腦組織通過生理性孔隙，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位形成腦疝。腦疝是顱內(nèi)壓增高的危急并發(fā)癥，常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。
　�。ㄈ�）臨床表現(xiàn)
　　1.顱內(nèi)壓增高“三主征” 即頭痛、嘔吐和視乳頭水腫三項(xiàng)顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀，由顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激或牽拉引起。常在晨起或夜間時(shí)出現(xiàn)，咳嗽、低頭、用力時(shí)加重，頭痛部位常在前額、兩顳，也可位于枕后或眶部。嘔吐因迷走神經(jīng)受激惹所致，常在頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)，呈噴射性，可伴有惡心，與進(jìn)食無直接關(guān)系。視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征，常為雙側(cè)性，早期多不影響視力，存在時(shí)間較久者有視力減退，嚴(yán)重者失明。
　　2.生命體征改變 機(jī)體代償性出現(xiàn)血壓升高，脈壓增大，脈搏慢而有力，呼吸深而慢（兩慢一高），這種典型的生命體征改變稱為庫欣（Cushing）反應(yīng)。病情嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降、脈搏快而弱、呼吸淺促或潮式呼吸，最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。
　　3.意識(shí)障礙 急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，常有進(jìn)行性意識(shí)障礙。慢性顱內(nèi)壓增高病人，表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍和呆滯，癥狀時(shí)輕時(shí)重。
　　4.其他癥狀與體征 顱內(nèi)壓增高還可以引起展神經(jīng)麻痹或復(fù)視、頭暈、猝倒等。嬰幼兒顱內(nèi)壓增高可見囟門飽滿、顱縫增寬、頭顱增大、頭皮靜脈怒張等。
　�。ㄋ模┹o助檢查
　　1.腰椎穿刺 可以直接測(cè)量顱內(nèi)壓力，同時(shí)取腦脊液作化驗(yàn)。但顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)，有促成枕骨大孔疝的危險(xiǎn)，應(yīng)避免進(jìn)行。
　　2.影像學(xué)檢查 CT、MRI能顯示病變部位、大小和形態(tài)，對(duì)判斷引起顱內(nèi)壓增高的原因有重要參考價(jià)值。腦血管造影和數(shù)字減影血管造影（DSA）主要用于腦血管畸形等疾病。
　�。ㄎ澹┲委熢瓌t
　　病因治療是最根本的治療原則，如手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、處理大片凹陷性骨折、控制顱內(nèi)感染等。對(duì)原因不明或一時(shí)不能解除病因者，先采取限制液體入量，應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素、冬眠低溫等治療，以減輕腦水腫達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。對(duì)有腦積水的病人，先穿刺側(cè)腦室作外引流術(shù)，暫時(shí)控制顱內(nèi)高壓，待病因診斷明確后再手術(shù)治療。
　　（六）護(hù)理措施
　　1.一般護(hù)理 床頭抬高15°～30°的斜坡位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。昏迷病人取側(cè)臥位，便于呼吸道分泌物排出。通過持續(xù)或間斷吸氧，可以降低PaCO₂使腦血管收縮，減少腦血流量，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。不能進(jìn)食者，成人每天靜脈輸液量在1500～2000ml，其中等滲鹽水不超過500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且應(yīng)控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，加重腦水腫。神志清醒者給予普通飲食，但要限制鈉鹽攝入量�！　〖訌�(qiáng)生活護(hù)理，適當(dāng)保護(hù)病人，避免意外損傷。昏迷躁動(dòng)不安者切忌強(qiáng)制約束，以免病人掙扎導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。
　　2.防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理
　�。�1）臥床休息：保持病室安靜，清醒病人不要用力坐起或提重物。穩(wěn)定病人情緒，避免情緒激烈波動(dòng)，以免血壓驟升而加重顱內(nèi)壓增高。
　�。�2）保持呼吸道通暢：當(dāng)呼吸道梗阻時(shí)，病人用力呼吸、咳嗽，致胸腔內(nèi)壓力增高，加重顱內(nèi)壓。呼吸道梗阻使PaCO₂增高，致腦血管擴(kuò)張，腦血容量增多，也加重顱內(nèi)高壓�；杳圆∪嘶蚺盘道щy者，應(yīng)配合醫(yī)生及早行氣管切開術(shù)。
　�。�3）避免劇烈咳嗽和用力排便：當(dāng)病人咳嗽和用力排便時(shí)胸、腹腔內(nèi)壓力增高，有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。因此，要預(yù)防和及時(shí)治療感冒，避免咳嗽。應(yīng)鼓勵(lì)能進(jìn)食者多食富含纖維素食物，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。已發(fā)生便秘者切勿用力屏氣排便，可用緩瀉劑或低壓小量灌腸通便，避免高壓大量灌腸。
　�。�4）控制癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作可加重腦缺氧和腦水腫。
　　3.脫水治療的護(hù)理 最常用高滲性脫水劑，如20%甘露醇250ml，在15～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，每日2～4次，靜注后10～20分鐘開始顱內(nèi)壓下降，約維持4～6小時(shí)，可重復(fù)使用。通過減少腦組織中的水分，縮小腦的體積，起到降低顱內(nèi)壓的作用。若同時(shí)使用利尿劑，降低顱壓效果更好。脫水治療期間，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，并注意糾正利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂。停止使用脫水劑時(shí)，應(yīng)逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔，以防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。
　　4.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 主要通過改善血-腦屏障的通透性，預(yù)防和治療腦水腫，并能減少腦脊液生成，使顱內(nèi)壓下降。常用地塞米松5～10mg，每日1～2次靜脈注射；在治療中應(yīng)注意防止感染和應(yīng)激性潰瘍。
　　5.冬眠低溫療法的護(hù)理 冬眠低溫療法是應(yīng)用藥物和物理方法降低體溫，使病人處于亞低溫狀態(tài)，其目的是降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，增加腦對(duì)缺血缺氧的耐受力，減輕腦水腫。適用于各種原因引起的嚴(yán)重腦水腫、中樞性高熱病人。但兒童和老年人慎用，休克、全身衰竭或有房室傳導(dǎo)阻滯者禁用此法。
　　冬眠低溫療法前應(yīng)觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔和神經(jīng)系統(tǒng)病癥并記錄，作為治療后觀察對(duì)比的基礎(chǔ)。先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過調(diào)節(jié)滴速來控制冬眠深度，待病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，方可開始物理降溫。若未進(jìn)入冬眠狀態(tài)即開始降溫，病人的御寒反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使機(jī)體代謝率增高、耗氧量增加，反而增高顱內(nèi)壓。降溫速度以每小時(shí)下降1℃為宜，體溫降至肛溫32～34℃較為理想，體溫過低易誘發(fā)心律失常。在冬眠降溫期間要預(yù)防肺炎、凍傷及壓瘡等并發(fā)癥，并嚴(yán)密觀察生命體征變化。若脈搏超過100次／分，收縮壓低于100mmmHg，呼吸慢而不規(guī)則時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生停藥。冬眠低溫療法時(shí)間一般為3～5日，停止治療時(shí)先停物理降溫，再逐漸停用冬眠藥物，任其自然復(fù)溫。
　　6.健康教育
　�。�1）病人原因不明的頭痛癥狀進(jìn)行性加重，經(jīng)一般治療無效；或頭部外傷后有劇烈頭痛并伴有嘔吐者，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院做檢查以明確診斷。
　�。�2）顱內(nèi)壓增高的病人要預(yù)防劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱內(nèi)壓驟然升高的因素，以免誘發(fā)腦疝。
　�。�3）指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)康復(fù)的知識(shí)和技能，對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的病人，要針對(duì)不同的心理狀態(tài)進(jìn)行心理護(hù)理，調(diào)動(dòng)他們的心理和軀體的潛在代償能力，鼓勵(lì)其積極參與各項(xiàng)治療和功能訓(xùn)練，如肌力訓(xùn)練、步態(tài)平衡訓(xùn)練、排尿功能訓(xùn)練等，最大限度地恢復(fù)其生活能力。