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第二節(jié)　急性腦疝

　　顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。腦疝是顱內(nèi)壓增高的危象和引起死亡的主要原因。
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　　顱腔被小腦幕分成幕上腔和幕下腔。幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，分別容納左右大腦半球。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側(cè)與大腦顳葉的鉤回、海馬回相鄰。動眼神經(jīng)從中腦腹側(cè)的大腦腳內(nèi)側(cè)發(fā)出，通過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂。幕下腔容納腦橋、延髓和小腦。顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔，延髓下端通過此孔與脊髓相連，小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對。
　�。ǘ�）病因與分類
　　顱內(nèi)占位性病變發(fā)展到嚴(yán)重程度均可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝。常見的原因有顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變等。
　　根據(jù)移位的腦組織及其通過的硬腦膜間隙和孔道，腦疝可分為小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。小腦幕上方的顳葉溝回、海馬回通過小腦幕切跡向幕下移位，稱小腦幕切跡疝（又稱顳葉溝回疝），因疝入的腦組織壓迫中腦的大腦腳，并牽拉動眼神經(jīng)引起錐體束征和瞳孔變化。由小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位，稱枕骨大孔疝（又稱小腦扁桃體疝）。
　�。ㄈ�）臨床表現(xiàn)
　　1.小腦幕切跡疝 典型的臨床表現(xiàn)是在顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)進行性意識障礙，患側(cè)瞳孔最初有短暫的縮小，但多不易被發(fā)現(xiàn)，以后逐漸散大、直接或間接對光反射消失，并伴有患側(cè)上瞼下垂及眼球外斜。病變對側(cè)肢體癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進、病理征陽性。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)深度昏迷，雙側(cè)眼球固定及瞳孔散大、對光反射消失，四肢全癱，去大腦強直，生命體征嚴(yán)重紊亂，最后呼吸、心跳停止而死亡。
　　2.枕骨大孔疝 臨床上缺乏特征性表現(xiàn)，容易被誤診，病人常有劇烈頭痛，以枕后部疼痛為甚，反復(fù)嘔吐，頸項強直或強迫體位，生命體征改變出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小。當(dāng)延髓呼吸中樞受壓時，病人早期即可突發(fā)呼吸驟停而死亡。
　　（四）治療原則
　　當(dāng)病人出現(xiàn)典型的腦疝癥狀，應(yīng)立即靜脈快速輸入高滲脫水劑，爭取時間盡快手術(shù)，去除病因。若難以確診，或雖確診但無法切除者，選用腦脊液分流術(shù)、側(cè)腦室體外引流術(shù)，或病變側(cè)顳肌下減壓術(shù)等姑息性手術(shù)來降低顱內(nèi)壓。
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　　1.腦疝發(fā)生后應(yīng)作緊急處理 保持呼吸道通暢，并吸氧，立即靜脈快速輸入甘露醇、地塞米松、呋塞米等，以暫時降低顱內(nèi)壓；同時緊急做好術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察生命體征、瞳孔的變化。對呼吸功能障礙者，立即氣管插管進行輔助呼吸。
　　2.病情觀察 觀察意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。意識反映了大腦皮質(zhì)和腦干的功能狀態(tài)，評估意識障礙的程度、持續(xù)時間和演變過程，是分析病情進展的重要指標(biāo)。急性顱內(nèi)壓增高早期病人的生命體征常有“二慢一高”現(xiàn)象。瞳孔的觀察對判斷病變部位具有重要的意義，要注意兩側(cè)瞳孔的直徑，是否等大、等圓及對光反射靈敏度的變化，顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)病側(cè)瞳孔先小后大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，應(yīng)警惕小腦幕切跡疝的發(fā)生。小腦幕切跡疝壓迫患側(cè)大腦腳，出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性；但有時腦干被推向?qū)��?cè)，使對側(cè)大腦腳受壓，造成腦疝同側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)結(jié)合瞳孔變化及有關(guān)資料進行綜合分析。
　　【例題】
　　1.成人顱內(nèi)壓的正常值為
　　A.50～100mmH₂0
　　B.50～150mmH₂0
　　C.60～180mmH₂0
　　D.70～200mmH₂0
　　E.100～250mmH₂0

　　 [答疑編號500698140101]
　　『正確答案』D

　　2.顱內(nèi)壓增高病人的呼吸為
　　A.深慢呼吸
　　B.深快呼吸
　　C.淺慢呼吸
　　D.淺快呼吸
　　E.吸氣時出現(xiàn)三凹癥

　　 [答疑編號500698140102]
　　『正確答案』A

　　3.為減輕腦水腫，顱內(nèi)壓增高病人應(yīng)采用的體位是
　　A.平臥位
　　B.去枕仰臥位
　　C.截石位
　　D.頭低足高位
　　E.頭高足低位

　　 [答疑編號500698140103]
　　『正確答案』E

　　4.下列關(guān)于顱內(nèi)壓增高病人采取冬眠低溫療法說法正確的是
　　A.按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物同時物理降溫
　　B.降溫速度越快越好
　　C.體溫降至肛溫31～34℃較為理想
　　D.冬眠低溫療法時間一般為2周
　　E.停止治療時先停用冬眠藥物，再停物理降溫

　　 [答疑編號500698140104]
　　『正確答案』C

　　5.顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)急性腦疝的病人，首選的治療方法是
　　A.靜脈快速輸入地塞米松
　　B.靜脈快速輸入20%甘露醇
　　C.腦脊液分流術(shù)
　　D.側(cè)腦室體外引流術(shù)
　　E.病變側(cè)顳肌下減壓術(shù)

　　 [答疑編號500698140105]
　　『正確答案』B

　�。ㄒ韵聜溥x答案為共用選項）
　　A.血壓升高，脈搏慢而有力，呼吸深而慢
　　B.血壓下降，脈搏快而有力，呼吸淺而快
　　C.瞳孔忽大忽小
　　D.一側(cè)瞳孔先小后大
　　E.一側(cè)瞳孔進行性散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失
　　6.急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)是

　　 [答疑編號500698140106]
　　『正確答案』A

　　7.小腦幕切跡疝的表現(xiàn)是

　　 [答疑編號500698140107]
　　『正確答案』D

　　8.枕骨大孔疝腦干缺氧的表現(xiàn)是

　　 [答疑編號500698140108]
　　『正確答案』C