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第二節(jié)　腦損傷

　　腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷，前者指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷；后者指受傷一定時(shí)間后發(fā)生的腦水腫和顱內(nèi)血腫，壓迫腦組織引起的損傷。按傷后腦組織與外界是否相通，分為閉合性和開(kāi)放性腦損傷兩類(lèi)。

　　一、腦震蕩
　　腦震蕩是指頭部受到撞擊后，立即發(fā)生一過(guò)性神經(jīng)功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變，但在顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。
　　（一）臨床表現(xiàn)和診斷
　　病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，一般持續(xù)時(shí)間不超過(guò)30分鐘，同時(shí)伴有面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈緩、呼吸淺慢，各生理反射遲鈍或消失。意識(shí)恢復(fù)后對(duì)受傷時(shí)，甚至受傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況不能回憶，而對(duì)往事記憶清楚，此稱(chēng)為逆行性健忘。清醒后常有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、失眠、情緒不穩(wěn)定、記憶力減退等癥狀，一般可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征。
　�。ǘ�）治療原則
　　腦震蕩無(wú)需特殊治療，應(yīng)臥床休息1～2周，給予鎮(zhèn)靜劑等對(duì)癥處理。病人多在2周內(nèi)恢復(fù)正常。

　　二、腦挫裂傷
　　腦挫傷指暴力作用頭部后，腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管及腦組織同時(shí)破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時(shí)存在，故合稱(chēng)為腦挫裂傷。
　　（一）臨床表現(xiàn)和診斷
　　1.意識(shí)障礙：是腦挫裂傷最突出的癥狀，傷后立即出現(xiàn)昏迷，昏迷時(shí)間超過(guò)30分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)、數(shù)日至數(shù)月不等，嚴(yán)重者長(zhǎng)期持續(xù)昏迷。
　　2.局灶癥狀與體征：腦皮質(zhì)功能區(qū)受損時(shí)，傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙癥狀或體征，如語(yǔ)言中樞損傷出現(xiàn)失語(yǔ)，運(yùn)動(dòng)區(qū)受損傷出現(xiàn)錐體束征等。
　　3.頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)可有腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。
　　4.顱內(nèi)壓增高與腦疝：因繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高，可使早期的意識(shí)障礙或偏癱程度加重，或意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)后又加重。
　　5.CT或MRI檢查：可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫的程度及有無(wú)腦室受壓及中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位。
　�。ǘ�）治療原則
　　腦挫裂傷一般采用保持呼吸道通暢，防治腦水腫，加強(qiáng)支持療法和對(duì)癥處理等非手術(shù)治療。當(dāng)病情惡化出現(xiàn)腦疝征象時(shí)，需手術(shù)開(kāi)顱作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。

　　三、顱內(nèi)血腫
　　顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見(jiàn)的繼發(fā)性腦損傷，如不及時(shí)處理�？晌＜安∪说纳�命。顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分為急性血腫（3日內(nèi)出現(xiàn)癥狀）、亞急性血腫（傷后3日～3周出現(xiàn)癥狀）、慢性血腫（傷后3周以上才出現(xiàn)癥狀）。按血腫所在部位分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫。
　�。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)及診斷
　　無(wú)論哪一種外傷性顱內(nèi)血腫，主要表現(xiàn)為頭部外傷后，先出現(xiàn)原發(fā)性腦損傷的癥狀，當(dāng)顱內(nèi)血腫形成后壓迫腦組織，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝的表現(xiàn)。但不同部位的血腫有其各自的特點(diǎn)。
　　1.硬腦膜外血腫：常因顳側(cè)顱骨骨折致腦膜中動(dòng)脈破裂所引起，大多屬于急性型。
　　病人的意識(shí)障礙有三種類(lèi)型：①典型的意識(shí)障礙是傷后昏迷有“中間清醒期”，即傷后原發(fā)性腦損傷的意識(shí)障礙清醒后，在一段時(shí)間后顱內(nèi)血腫形成，因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致病人再度出現(xiàn)昏迷；②原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，傷后昏迷持續(xù)并進(jìn)行性加重，血腫的癥狀被原發(fā)性腦損傷所掩蓋；③原發(fā)性腦損傷輕，傷后無(wú)原發(fā)性昏迷，至血腫形成后始出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷。病人在昏迷前或中間清醒期常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，幕上血腫大多有典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)。
　　CT檢查表現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形成或弓形密度增高影，常伴有顱骨骨折和顱內(nèi)積氣。
　　2.硬腦膜下血腫
　�。�1）急性硬腦膜下血腫：主要由腦實(shí)質(zhì)血管破裂所致。因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故表現(xiàn)為傷后持續(xù)昏迷或昏迷進(jìn)行性加重，少有“中間清醒期”，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。
　　CT檢查表現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦表面之間有高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，有助于診斷。
　�。�2）慢性硬腦膜下血腫：較少見(jiàn)，好發(fā)于老年人，病程較長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)差異很大，多有輕微頭部外傷史，主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，也可有間歇性神經(jīng)定位體征，有時(shí)可有智力下降、記憶力減退、精神失常等智力和精神癥狀。
　　CT檢查表現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度的新月形或半月形影或雙凸鏡形影。
　　3.腦內(nèi)血腫：多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起，常與硬腦膜下血腫同時(shí)存在，臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫很相似。
　　CT檢查在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見(jiàn)到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，周?chē)�有低密度水腫區(qū)。
　　（二）治療原則
　　顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診原則上應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)清除血腫，并徹底止血。