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第三節(jié)　顱腦損傷的護(hù)理

　　（一）護(hù)理評估
　　1.健康史：了解受傷過程如：暴力大小、方向、性質(zhì)、速度和作用部位。受傷當(dāng)時(shí)意識(shí)狀態(tài)、傷后有無顱內(nèi)壓增高、腦脊液漏的癥狀，以及現(xiàn)場急救經(jīng)過。了解既往健康史。
　　2.身體狀況：評估病人的傷后癥狀和體征，特別是生命體征、意識(shí)、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征的動(dòng)態(tài)變化。結(jié)合輔助檢查結(jié)果判斷顱腦損傷的程度和類型。
　　3.心理和社會(huì)支持情況：了解病人和家屬對顱腦損傷及其預(yù)后的心理反應(yīng)。
　�。ǘ�）護(hù)理措施
　　1.現(xiàn)場急救：現(xiàn)場急救首先爭分奪秒地?fù)尵刃奶�驟停、窒息、開放性氣胸、大出血等危及病人生命的傷情，顱腦損傷救護(hù)時(shí)應(yīng)做到保持呼吸道通暢，注意保暖，禁用嗎啡止痛。有明顯大出血者應(yīng)補(bǔ)充血容量，無外出血表現(xiàn)而有休克征象者，應(yīng)查明有無頭部以外部位損傷，如合并內(nèi)臟破裂等。開放性損傷有腦組織從傷口膨出時(shí)，在外露的腦組織周圍用消毒紗布卷保護(hù)，再用紗布架空包扎，避免腦組織受壓，并及早使用抗生素和TAT。記錄受傷經(jīng)過和檢查發(fā)現(xiàn)的陽性體征，及急救措施和使用藥物。
　　2.一般護(hù)理
　�。�1）體位：意識(shí)清醒者采取斜坡臥位，有利于顱內(nèi)靜脈回流�；杳圆∪嘶蛲萄使δ苷系K者宜取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸。
　�。�2）營養(yǎng)支持：昏迷病人須禁食，早期應(yīng)采用胃腸外營養(yǎng)。每天靜脈輸液量在1500～2000ml，其中含鈉電解質(zhì)500ml，輸液速度不可過快。傷后3天仍不能進(jìn)食者，可經(jīng)鼻胃管補(bǔ)充營養(yǎng)，應(yīng)控制鹽和水的攝入量。病人意識(shí)好轉(zhuǎn)出現(xiàn)吞咽反射時(shí)，可耐心地經(jīng)口試喂蒸蛋、藕粉等食物。
　�。�3）降低體溫：高熱使機(jī)體代謝增高，加重腦組織缺氧，應(yīng)及時(shí)處理。應(yīng)采取降低室溫、物理降溫，遵醫(yī)囑給予解熱劑等降溫措施。
　�。�4）躁動(dòng)的護(hù)理：引起躁動(dòng)的原因很多，如頭痛、呼吸道不通暢、尿潴留、便秘、被服被大小便浸濕、肢體受壓等，須查明原因及時(shí)排除，切勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑，以免影響觀察病情。對躁動(dòng)病人不可強(qiáng)加約束，避免因過分掙扎使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。
　　3.保持呼吸道通暢：意識(shí)障礙者容易發(fā)生誤咽、誤吸，或因下頜松弛導(dǎo)致舌根后墜等原因引起呼吸道梗阻。必須及時(shí)清除咽部的血塊和嘔吐物，并注意吸痰，舌根后墜者放置口咽通氣管，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。保持有效地吸氧，呼吸換氣量明顯下降者，應(yīng)采用機(jī)械輔助呼吸。
　　4.嚴(yán)密觀察病情：目的是觀察治療效果和及早發(fā)現(xiàn)腦疝，不錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。
　　（1）意識(shí)狀態(tài)：反映大腦皮質(zhì)功能和腦干功能狀態(tài)，觀察時(shí)采用相同程度的語言和痛刺激，對病人的反應(yīng)作動(dòng)態(tài)的分析，判斷意識(shí)狀態(tài)的變化。意識(shí)障礙的程度目前通用格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）（表3-15-1），分別對病人的睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行評分，

表 3-15-1 格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）

　　再累計(jì)得分，用量化方法來表示意識(shí)障礙的程度，最高為15分，總分低于8分即表示昏迷狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。
　　（2）生命體征：觀察生命體征時(shí)為了避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。傷后生命體征出現(xiàn)“兩慢一高”，同時(shí)有進(jìn)行性意識(shí)障礙，是顱內(nèi)壓增高所致的代償性生命體征改變；下丘腦或腦干損傷常出現(xiàn)中樞性高熱；傷后數(shù)日出現(xiàn)高熱常提示有繼發(fā)感染。
　�。�3）瞳孔：注意對比兩側(cè)瞳孔的形狀、大小和對光反射。傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，是原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致；傷后瞳孔正常，以后一側(cè)瞳孔先縮小繼之進(jìn)行性散大，并且對光反射減弱或消失，是小腦幕切跡疝的眼征；如雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，變化不定，對光反射消失，伴眼球運(yùn)動(dòng)障礙（如眼球分離、同向凝視），常是腦干損傷的表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，多為臨終前的表現(xiàn)。另外，要注意傷后使用某些藥物會(huì)影響瞳孔的觀察，如使用阿托品、麻黃堿使瞳孔散大，嗎啡、氯丙嗪使瞳孔縮小。
　�。�4）錐體束征：原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶癥狀，在受傷當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)，且不再繼續(xù)加重；傷后一段時(shí)間出現(xiàn)或繼續(xù)加重的肢體偏癱，同時(shí)伴有意識(shí)障礙和瞳孔變化，多是小腦幕切跡疝壓迫中腦的大腦腳，損害其中的錐體束纖維所致。
　�。�5）其他：劇烈頭痛、頻繁嘔吐是顱內(nèi)壓增高的主要表現(xiàn)，尤其是躁動(dòng)時(shí)無脈搏增快，應(yīng)警惕腦疝的形成。
　　5.減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓 應(yīng)用高滲脫水劑、利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物是減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓力的重要環(huán)節(jié)。觀察用藥后的病情變化，是醫(yī)生調(diào)整應(yīng)用脫水劑間隔時(shí)間的依據(jù)。避免使顱內(nèi)壓驟然升高的因素。
　　6.預(yù)防并發(fā)癥：昏迷病人生理反應(yīng)減弱或消失，全身抵抗力下降容易發(fā)生多種并發(fā)癥，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉攣縮、呼吸道和泌尿系感染。
　　7.手術(shù)前后的護(hù)理：除繼續(xù)作好上述護(hù)理外，應(yīng)作好緊急手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)剃凈頭發(fā)，洗凈頭皮，涂擦75%乙醇并用無菌巾包扎。手術(shù)后搬動(dòng)病人前、后應(yīng)觀察呼吸、脈搏和血壓的變化。小腦幕上開顱手術(shù)后，取健側(cè)或仰臥位，避免切口受壓；小腦幕下開顱手術(shù)后，應(yīng)取側(cè)臥或側(cè)俯臥位。手術(shù)中常放置引流管，如腦室引流、創(chuàng)腔引流、硬腦膜下引流等，護(hù)理時(shí)嚴(yán)格注意無菌操作。嚴(yán)密觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)后顱內(nèi)出血、感染、癲癇以及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。
　　8.健康指導(dǎo)
　�。�1）對存在失語、肢體功能障礙或生活不能自理的病人，當(dāng)病情穩(wěn)定后即開始康復(fù)鍛煉。要耐心指導(dǎo)病人功能鍛煉，制定經(jīng)過努力容易達(dá)到的目標(biāo)，一旦康復(fù)有進(jìn)步，病人會(huì)產(chǎn)生成功感，樹立起堅(jiān)持鍛煉和重新生活的信心。
　�。�2）有外傷性癲癇的病人，應(yīng)按時(shí)服藥，控制癥狀發(fā)作，在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量直至停藥。不做登高、游泳等有危險(xiǎn)的活動(dòng)，以防發(fā)生意外。
　�。�3）對重度殘廢者的各種后遺癥采取適當(dāng)?shù)闹委煟瑧?yīng)鼓勵(lì)病人樹立正確的人生觀，指導(dǎo)其部分生活自理；并指導(dǎo)家屬生活護(hù)理方法及注意事項(xiàng)。
　　例題
　　1.最嚴(yán)重的頭皮損傷是
　　A.頭皮裂傷
　　B.頭皮撕脫傷
　　C.皮下血腫
　　D.帽狀腱膜下血腫
　　E.骨膜下血腫

　　 [答疑編號(hào)500698150101]
　　『正確答案』B

　　2.“熊貓眼征”是下列哪種骨折的特征性表現(xiàn)
　　A.顱蓋凹陷骨折
　　B.顱蓋線形骨折
　　C.顱前窩骨折
　　D.顱中窩骨折
　　E.顱后窩骨折

　　 [答疑編號(hào)500698150102]
　　『正確答案』C

　　3.腦挫裂傷最突出的癥狀是
　　A.頭痛、嘔吐
　　B.顱內(nèi)壓增高
　　C.腦疝
　　D.意識(shí)障礙
　　E.相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙癥狀或體征

　　 [答疑編號(hào)500698150103]
　　『正確答案』D

　　4.對診斷顱底骨折最有幫助的臨床表現(xiàn)是
　　A.顱底骨質(zhì)凹陷
　　B.血性腦脊液
　　C.意識(shí)障礙
　　D.頭皮皮下出血
　　E.腦脊液漏

　　 [答疑編號(hào)500698150104]
　　『正確答案』E

　　5.顱腦損傷病人采取床頭抬高15～30cm斜坡臥位的目的是
　　A.有利于呼吸道通暢
　　B.有利于引流
　　C.病人感覺舒適
　　D.減輕腦水腫
　　E.避免嘔吐物、分泌物誤吸

　　 [答疑編號(hào)500698150105]
　　『正確答案』D

　　6.顱腦損傷病人意識(shí)障礙清醒后一段時(shí)間，再度出現(xiàn)昏迷，應(yīng)注意發(fā)生
　　A.硬腦膜外血腫
　　B.急性硬腦膜下血腫
　　C.慢性硬腦膜下血腫
　　D.腦挫裂傷
　　E.腦內(nèi)血腫

　　 [答疑編號(hào)500698150106]
　　『正確答案』A

　　7.顱腦損傷病人伴有腦脊液耳漏時(shí)，下列護(hù)理錯(cuò)誤的是
　　A.每天2次清潔、消毒鼻前庭或外耳道
　　B.在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球
　　C.沖洗鼻腔、外耳道，并遵醫(yī)囑滴藥
　　D.保持大小便通暢
　　E.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素

　　 [答疑編號(hào)500698150107]
　　『正確答案』C

　　8.顱腦損傷病人出現(xiàn)下列哪些征象須立即手術(shù)治療
　　A.腰穿抽出血性腦脊液
　　B.血壓升高，脈搏慢而有力，呼吸深而慢
　　C.頭痛、嘔吐、視乳頭水腫
　　D.一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢體癱瘓
　　E.出現(xiàn)腦膜刺激征

　　[答疑編號(hào)500698150108]
　　『正確答案』D