衛(wèi)生資格考試吧

　　本節(jié)考點：
　�。�1）分類
　�。�2）病因病理
　　（3）臨床表現(xiàn)
　�。�4）輔助檢查
　�。�5）治療要點
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　　腹部損傷可分為開放性和閉合性兩大類。開放性損傷時，腹膜破損者為穿透傷（多伴內臟損傷），無腹膜破損者為非穿透傷（偶伴內臟損傷）；其中投射物有入、出口者為貫通傷，有入口無出口者為盲管傷。而閉合性腹部損傷時，由于體表無傷口，要確定是否伴有內臟損傷有一定困難。
　�。ǘ�）病因
　　開放性損傷多由刀刺、槍彈等所引起，閉合性損傷常為高處墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。無論是開放性或閉合性損傷，都可導致腹內臟器損傷。在開放性損傷常見的受損內臟依次為肝、小腸、胃、結腸、大血管等；在閉合性損傷常見的受損內臟依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低。
　　腹部損傷的嚴重程度及范圍取決于暴力的強度、速度、著力部位和作用方向等因素，也受解剖特點、內臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內在因素影響。肝、脾及腎的組織結構脆弱、血供豐富、位置比較固定，受到暴力打擊后容易破裂；上腹受到碰撞、擠壓時，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂；上段空腸、末段回腸等為腸道的固定部分比活動部分易受損；空腔臟器在充盈時比排空時更易破裂。
　�。ㄈ�）臨床表現(xiàn)
　　致傷原因、受傷器官及傷情的不同，臨床表現(xiàn)可有很大的不同。
　　肝、脾、胰、腎等實質性臟器或大血管損傷時，主要臨床表現(xiàn)是腹腔內（或腹膜后）出血，包括病人面色蒼白，脈搏加快，嚴重時脈搏細弱，血壓不穩(wěn)定，甚至休克；腹痛多呈持續(xù)性，不很劇烈；腹膜刺激征不嚴重。但肝破裂伴有肝內、外膽管斷裂或胰腺損傷伴有胰管斷裂時，可因膽汁或胰液溢人腹腔而出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。腎臟損傷時可出現(xiàn)血尿。
　　胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器破裂時，主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。除消化道癥狀（惡心、嘔吐、嘔血或便血等）及之后出現(xiàn)的全身性感染癥狀外，腹膜刺激征最為突出。上消化道破裂時，因胃液、膽汁或胰液的強烈化學刺激，立即引起劇烈腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎體征。下消化道破裂時，腹膜炎體征出現(xiàn)較晚，程度較輕，但造成的細菌污染遠較上消化道破裂時嚴重。有時可有氣腹征，隨后出現(xiàn)腸麻痹、腹脹或感染性休克。
　�。ㄋ模┹o助檢查
　　當腹內臟器損傷診斷一旦確定，尤其是伴有休克者，應抓緊時間治療，不能為了進行某種檢查而搬動病人，以免加重病情。
　　1.實驗室檢查 紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下降，表示腹腔內有大量失血�？涨慌K器破裂時，白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例明顯上升，但也是機體對創(chuàng)傷的一種應激反應，診斷意義不很大。血、尿淀粉酶值升高多提示胰腺或胃腸道損傷。血尿提示有泌尿系統(tǒng)損傷，但其程度可能與傷情不成正比。
　　2.影像學檢查
　　（1）B超檢查：主要用于對肝、脾、胰、腎等實質性臟器損傷的診斷。若發(fā)現(xiàn)腹腔內積液和積氣，則有助于空腔臟器破裂或穿孔的診斷。
　�。�2）X線檢查：可了解有無氣胸、腹腔游離氣體、腹腔內積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變，有無肋骨骨折：腹膜后積氣或腰大肌影消失等。
　�。�3）CT檢查：能清晰地顯示實質性臟器的損傷及其范圍程度。
　　3.診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術 診斷陽性率可達90%左右。
　　4.其他檢查 選擇性血管造影、MRI檢查、無氣腹腔鏡檢查可協(xié)助診斷。
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　　首先處理威脅生命的因素，如窒息、開放性氣胸或張力性氣胸、明顯的外出血等，包括心肺復蘇、止血、輸液抗休克等。若腹部有開放性損傷且有內臟脫出，勿予強行回納腹腔，以免加重腹腔污染，應用消毒碗覆蓋脫出物，初步包扎傷口后，迅速轉送，回納應在手術室麻醉后進行。
　　1.非手術治療 適應于輕度的單純性實質性臟器損傷或一時不能確定有無內臟損傷而生命體征平穩(wěn)者。需嚴密觀察病情變化，并根據(jù)這些變化，不斷綜合分析，以便盡早明確診斷，抓住手術治療的時機。治療方法包括：①不隨便搬動傷者，以免加重傷情；②為避免掩蓋病情，不注射止痛劑；③積極補充血容量，防治休克；④應用廣譜抗生素，預防或治療可能存在的腹腔內感染；⑤禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時，進行胃腸減壓。
　　2.手術治療 已確診為腹腔內臟器破裂，或非手術治療者在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應終止觀察，及時進行手術探查：①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；②腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)腹脹明顯者；③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快，或體溫及白細胞計數(shù)上升者；④紅細胞計數(shù)進行性下降者；⑤血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定，甚至下降者；⑥胃腸道出血不易控制者；⑦經積極抗休克治療，情況不見好轉反而繼續(xù)惡化者。剖腹探查手術是治療腹內臟器損傷的關鍵，手術包括全面探查、止血、修補、切除，或引流有關病灶及清除腹內殘留的液體和異物。