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　　一、急性闌尾炎
　　急性闌尾炎是最常見(jiàn)的急腹癥之一。
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　　1.病因 闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見(jiàn)病因，引起阻塞的原因有闌尾壁內(nèi)淋巴小結(jié)增生、糞石、異物、炎性狹窄、寄生蟲(chóng)、胃腸道功能紊亂等。闌尾的解剖特點(diǎn)也是造成闌尾管腔容易梗阻的因素。闌尾管腔發(fā)生阻塞后，闌尾腔內(nèi)壓力升高，細(xì)菌穿通過(guò)損害的黏膜引起感染。致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。
　　2.病理 急性闌尾炎分為四種病理類型：①急性單純性闌尾炎，病變只限于黏膜和黏膜下層，臨床癥狀和體征較輕；②急性化膿性闌尾炎，病變擴(kuò)展致闌尾壁各層并有小膿腫形成，表面覆以膿性滲出物，可形成局限性腹膜炎；③壞疽性及穿孔性闌尾炎，闌尾腔內(nèi)積膿，壓力不斷升高致闌尾壁血液循環(huán)障礙，容易發(fā)生穿孔，穿孔如未被包裹可引起急性彌漫性腹膜炎；④闌尾周圍膿腫，急性闌尾炎化膿、壞疽、穿孔的過(guò)程較慢時(shí)，大網(wǎng)膜將闌尾包裹并粘連形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。
　　不同病理類型的闌尾炎可隨機(jī)體防御功能強(qiáng)弱、治療是否及時(shí)而有不同的轉(zhuǎn)歸：①炎癥消退：急性單純性闌尾炎經(jīng)有效的藥物治療后，一部分炎癥消退痊愈，一部分將轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎；②炎癥局限化：化膿、壞疽、穿孔性闌尾炎被大網(wǎng)膜包裹粘連，炎癥局限化；③炎癥擴(kuò)散：闌尾穿孔未能被大網(wǎng)膜包裹局限，發(fā)展為彌漫性腹膜炎，或細(xì)菌經(jīng)血循環(huán)擴(kuò)散至門靜脈系統(tǒng)，引起化膿性門靜脈炎、感染性休克。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.癥狀 典型的癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，少數(shù)病例開(kāi)始即出現(xiàn)右下腹疼痛，伴有胃腸功能紊亂癥狀。闌尾穿孔后可出現(xiàn)腹膜炎和麻痹性腸梗阻癥狀。盆腔位闌尾炎或出現(xiàn)盆腔膿腫時(shí)，可有大便次數(shù)增多、里急后重、黏液便等直腸刺激癥狀。炎癥較重者可出現(xiàn)體溫升高、脈率增快等全身中毒癥狀，如發(fā)生門靜脈炎時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱和輕度黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。
　　2.體征 最重要的體征是右下腹固定的壓痛，如闌尾炎癥擴(kuò)散，疼痛范圍也隨之?dāng)U大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。闌尾化膿、壞疽時(shí)有腹肌緊張、反跳痛，如腹膜刺激征范圍擴(kuò)大，說(shuō)明闌尾發(fā)生穿孔。闌尾周圍膿腫形成后，可在右下腹觸及邊界不清和較為固定的壓痛性包塊。
　　3.其他檢查
　　（1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）：病人仰臥位，先用右手壓迫左下腹部，再用左手反復(fù)擠壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。
　�。�2）腰大肌試驗(yàn)：病人左側(cè)臥位，將右大腿向后過(guò)伸，腰大肌緊張，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。提示闌尾位置較深，炎癥波及腰大肌。
　　（3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：病人仰臥位，使右髖及右膝均屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，若引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。說(shuō)明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。
　�。�4）直腸指診：盆腔闌尾炎癥時(shí)，直腸右前壁有壓痛。若盆腔積膿時(shí)，壓痛更明顯，有波動(dòng)感。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高；尿液檢查一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但盲腸后位闌尾炎累及輸尿管時(shí)，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。
　　2.影像學(xué)檢查 B超檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或闌尾周圍膿腫。CT掃描有助于闌尾周圍膿腫的診斷。
　　（四）治療原則
　　急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)及早施行闌尾切除術(shù)。非手術(shù)治療僅適用于早期單純性闌尾炎、闌尾周圍膿腫或有手術(shù)禁忌證者。
　�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
　　1.非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理
　�。�1）一般護(hù)理：急性闌尾炎發(fā)作期應(yīng)臥床休息，取半臥位；禁食，以減少腸蠕動(dòng)，有利于炎癥局限，禁食期間靜脈補(bǔ)液維持體液平衡。應(yīng)用有效抗生素控制感染。禁用嗎啡或哌替啶，禁服瀉藥及灌腸。
　�。�2）觀察病情：觀察生命體征、腹部癥狀和體征的變化如病人腹痛加重，高熱、出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)及早通知醫(yī)生并協(xié)助處理。
　�。�3）手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，老年病人應(yīng)檢查心、肺等重要臟器功能。
　　2.術(shù)后護(hù)理
　�。�1）一般護(hù)理：病人回病房后按不同的麻醉方式，安置適當(dāng)體位。待血壓平穩(wěn)后，采取半臥位，術(shù)后1～2天禁食，靜脈輸液并遵醫(yī)囑使用抗生素，待腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后進(jìn)飲食。
　　（2）觀察病情變化：定時(shí)測(cè)量生命體征，觀察腹部癥狀和體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)腹腔內(nèi)出血、切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺等并發(fā)癥。
　�。�3）切口和引流管的護(hù)理：有腹腔引流管者應(yīng)保持通暢，觀察引流液的性質(zhì)和量；保持傷口敷料清潔、干燥不脫落。
　　3.健康指導(dǎo)
　�。�1）指導(dǎo)手術(shù)后病人應(yīng)攝入營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物，注意飲食衛(wèi)生，避免腹部受涼，防止發(fā)生胃腸功能紊亂。
　�。�2）鼓勵(lì)病人早期床上或下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止發(fā)生腸粘連。
　　（3）闌尾周圍膿腫病人出院后3個(gè)月，再次住院作闌尾切除術(shù)。
　�。�六）特殊類型闌尾炎的特點(diǎn)
　　1.小兒急性闌尾炎 臨床特點(diǎn)：①病史訴說(shuō)不清；②常無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒急性闌尾炎的重要體征；③病情發(fā)展快且較重，早期即有高熱、嘔吐、腹瀉等；④小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能包裹炎癥的闌尾，加之小兒闌尾壁薄，穿孔率高，并發(fā)癥和死亡率也較高。治療原則是及早手術(shù)治療。
　　2.老年急性闌尾炎 老年人急性闌尾炎發(fā)病率增加，其臨床特點(diǎn)：①老年人對(duì)疼痛反應(yīng)較遲鈍，腹壁肌肉萎縮，主訴腹痛不嚴(yán)重，體征不典型；②癥狀與病理改變不一致，腹痛輕而炎癥已很重，同時(shí)由于老人防御功能及反應(yīng)能力降低，全身反應(yīng)多不嚴(yán)重，體溫和白細(xì)胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療；③老年人常常合并其他疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重；④易壞死穿孔，引起腹膜炎，老年人多有血管硬化，闌尾炎癥時(shí)很易發(fā)生缺血壞死及穿孔。一旦診斷明確應(yīng)及時(shí)手術(shù)，同時(shí)注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。
　　3.妊娠期急性闌尾炎 臨床特點(diǎn)：①腹部癥狀、體征不典型，腹痛和壓痛部位隨子宮增大而上移，因炎癥闌尾刺激不到壁腹膜，壓痛、肌緊張和反跳痛不明顯；②大網(wǎng)膜不易包裹，炎癥不易局限；③炎癥刺激子宮，易誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子安全。治療以早期闌尾切除為主，圍手術(shù)期應(yīng)加用黃體酮。臨產(chǎn)期的急性闌尾炎并發(fā)闌尾穿孔，或全身感染癥狀嚴(yán)重者，可考慮經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)行闌尾切除術(shù)。

　　二、慢性闌尾炎（略）