大腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤,分為結(jié)腸癌和直腸癌,好發(fā)部位依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。
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1.病因 大腸癌的病因雖未明確,但與相關(guān)的高危因素有關(guān)。已知過(guò)多的高脂肪、高蛋白使腸道中致癌物質(zhì)增多,低纖維飲食使糞便通過(guò)腸道速度減慢,致癌物質(zhì)與腸黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng),增加致癌作用。癌前病變?nèi)缂覍傩越Y(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤,與結(jié)腸癌發(fā)病有密切關(guān)系。潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病肉芽腫等結(jié)腸良性病變,與大腸癌發(fā)生也有較密切關(guān)系。遺傳易感性與大腸癌的發(fā)病有關(guān)。
2.病理 根據(jù)腫瘤大體形態(tài)分為三類:腫塊型,腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng),呈菜花狀,惡性程度較低;浸潤(rùn)型,沿腸壁浸潤(rùn),易引起腸腔狹窄和梗阻,分化程度低,轉(zhuǎn)移較早;潰瘍型,特點(diǎn)是向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn),分化程度低,轉(zhuǎn)移較早。組織學(xué)分類常見(jiàn)的有腺癌、黏液癌、未分化癌,其中腺癌最常見(jiàn),黏液癌預(yù)后較腺癌差,未分化癌預(yù)后最差。
臨床使用的Dukes病理分期,目的是了解腫瘤發(fā)展過(guò)程,指導(dǎo)擬定治療方案及估計(jì)預(yù)后。①A期,指癌腫限于腸壁內(nèi),且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;②B期,癌腫穿透腸壁,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③C期,癌腫穿透腸壁,且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近者為C1期,轉(zhuǎn)移到系膜和系膜根部淋巴結(jié)者為C2期;④D期,已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。
淋巴轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的播散方式。血行轉(zhuǎn)移常引起肝轉(zhuǎn)移,其次為肺、骨等。也可直接浸潤(rùn)到鄰近器官。
。ǘ┡R床表現(xiàn)
1.結(jié)腸癌 最早出現(xiàn)的癥狀是排便習(xí)慣及糞便性狀的改變,多表現(xiàn)為排便次數(shù)增加,腹瀉、便秘、糞便中帶膿血或黏液。常伴有定位不確切的持續(xù)性腹部隱痛。當(dāng)癌腫較大時(shí)出現(xiàn)腹部腫塊,若癌腫堵塞腸腔或壓迫腸管,可引起慢性低位不完全性腸梗阻征象。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移癥狀。
結(jié)腸癌由于病理類型和部位的不同,臨床表現(xiàn)也有區(qū)別。右半結(jié)腸腸腔較大,糞便稀薄,腫瘤以腫塊型多見(jiàn),故臨床上以全身癥狀、貧血和腹部腫塊等為主要表現(xiàn)。左半結(jié)腸腸腔較小,腫瘤多為浸潤(rùn)型,引起環(huán)狀狹窄,左半結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等為主要表現(xiàn)。
2.直腸癌 早期直腸癌主要表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變和便血,病人便意頻繁、便前肛門下墜感、里急后重、排便不盡感等;待癌腫表面破潰繼發(fā)感染時(shí),大便表面帶血及黏液,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膿血便。癌腫增大可使腸管狹窄,初時(shí)大便變形、變細(xì)。隨著癌腫增大出現(xiàn)不完全性腸梗阻征象。
晚期癌腫侵犯膀胱,可有尿頻、尿痛、血尿、排尿困難;癌腫侵及骶前神經(jīng)時(shí),出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性劇烈疼痛。肝轉(zhuǎn)移可引起肝大、黃疸、腹水等。
(三)輔助檢查
1.大便潛血檢查 為大腸癌的初篩手段,陽(yáng)性者再作進(jìn)一步檢查。
2.直腸指檢 是診斷直腸癌最重要且簡(jiǎn)便易行的方法。因直腸癌大多發(fā)生在直腸的中下段,75%以上的直腸癌可于肛門指檢時(shí)觸及。
3.內(nèi)鏡檢查 包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查,在直視下觀察病變的部位及形態(tài),同時(shí)可取活組織進(jìn)行病理檢查。
4.影像學(xué)檢查
。1)X線氣鋇雙重造影檢查:是結(jié)腸癌重要檢查方法之一,能發(fā)現(xiàn)較小的結(jié)腸病變。
。2)腔內(nèi)B超檢查:用腔內(nèi)探頭可檢測(cè)癌腫浸潤(rùn)腸壁的深度及有無(wú)侵犯鄰近臟器。
。3)CT檢查:了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況,及有無(wú)肝轉(zhuǎn)移。
5.血清癌胚抗原(CEA) 測(cè)定主要用于預(yù)測(cè)直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)。
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以手術(shù)切除為主,配合放療、化療的綜合療法。手術(shù)方法包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)兩種。結(jié)腸癌根治術(shù)常用術(shù)式有:右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)。直腸癌根治性手術(shù)方法常用的有:①癌腫距齒狀線5cm以上者,經(jīng)腹切除乙狀結(jié)腸和直腸大部分,作乙狀結(jié)腸和直腸吻合,保留正常肛門,稱經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(即Dixon手術(shù));②腹膜返折以下的直腸癌,常采用經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(即Miles手術(shù)),切除乙狀結(jié)腸、全部直腸、肛管及肛門周圍5cm直徑的皮膚及全部肛門括約肌,于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸或結(jié)腸造瘺。姑息性手術(shù)適用于不能根治的晚期病例,包括短路手術(shù)或結(jié)腸造瘺術(shù)等,以緩解癥狀、延長(zhǎng)病人生存時(shí)間。
。ㄎ澹┳o(hù)理措施
1.術(shù)前護(hù)理
(1)一般護(hù)理:給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食,對(duì)有不全腸梗阻病人,給予流質(zhì)飲食,靜脈補(bǔ)液,糾正體液失衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。必要時(shí)少量多次輸入新鮮血,以增強(qiáng)手術(shù)耐受力。
。2)腸道準(zhǔn)備:包括控制飲食、使用腸道抗菌藥物和清潔腸道。目的是避免術(shù)中污染腹腔,減少切口感染和吻合口瘺。
傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備法:①控制飲食:術(shù)前2~3天流質(zhì)飲食,以減少糞便的產(chǎn)生,有利于清潔腸道;術(shù)前禁食12小時(shí)、禁水4小時(shí);②使用藥物:術(shù)前3天口服新霉素或卡那霉素;由于腸道菌群被抑制,影響了維生素K的合成與吸收,故同時(shí)給予口服維生素K;③清潔腸道:術(shù)前3天,每晚用番瀉葉10g開水沖泡飲服,口服瀉劑硫酸鎂15~20g,術(shù)前2日晚用肥皂水灌腸,術(shù)前1日晚清潔灌腸。
現(xiàn)在清潔腸道采用全腸道灌洗法:于術(shù)前12~14小時(shí)開始服用37℃左右等滲平衡電解質(zhì)溶液,產(chǎn)生容量性腹瀉,達(dá)到清潔腸道的目的,總灌洗量不少于6000ml。也可采用口服20%甘露醇,使病人有效腹瀉,達(dá)到清潔腸道的作用,因?yàn)楦事洞荚谀c道內(nèi)被細(xì)菌酵解,可產(chǎn)生易引起爆炸的氣體,所以手術(shù)中禁用電刀。以上二法對(duì)體弱、心、腎等重要臟器功能障礙和腸梗阻者不宜選用。
。3)心理護(hù)理:關(guān)心和安慰病人,有計(jì)劃地向病人介紹手術(shù)治療的目的、手術(shù)方式及結(jié)腸造口術(shù)的知識(shí);介紹治療成功的病例,增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。
。4)術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管,如癌腫侵及女病人的陰道后壁,術(shù)前3日每晚應(yīng)沖洗陰道。
2.術(shù)后護(hù)理
。1)一般護(hù)理:待病人麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后,改為半臥位。禁飲食,靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),維持體液平衡。2~3日后肛門排氣或造口開放后,拔出胃管,始進(jìn)流質(zhì),1周后改為少渣飲食,2周左右方可進(jìn)普食。
。2)病情觀察:密切觀察生命體征,觀察腹腔引流液的性狀和量,同時(shí)觀察腹部和會(huì)陰部傷口敷料有無(wú)滲液、滲血;觀察造瘺口處腸黏膜的血運(yùn)情況,如發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。
。3)引流管和切口護(hù)理:保持腹腔及骶前引流管通暢,防止引流管堵塞,觀察引流液的量和性質(zhì)。骶前引流管在術(shù)后1周可逐漸拔除,拔管后要填塞紗條,防止傷口封閉形成死腔。
。4)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理:導(dǎo)尿管約放置2周,每日2次進(jìn)行尿道口護(hù)理,術(shù)后5~7天起開始鉗夾導(dǎo)尿管,每4~6小時(shí)開放1次,訓(xùn)練膀胱收縮功能。
。5)結(jié)腸造口(人工肛門)護(hù)理:
1)觀察造口情況:開放造口前用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口,敷料浸濕后應(yīng)及時(shí)更換。觀察造口腸段的血液循環(huán)和張力情況,若發(fā)現(xiàn)有出血、壞死和回縮等異常,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。
2)保護(hù)腹部切口:人工肛門于術(shù)后2~3日腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開放,為防止流出稀薄的糞便污染腹部切口,取左側(cè)臥位,并用塑料薄膜將腹部切口與造瘺口隔開。
3)保護(hù)造口周圍皮膚:經(jīng)常清洗消毒造口周圍皮膚,并以復(fù)方氧化鋅軟膏涂抹周圍皮膚,以免浸漬糜爛。造口每次排便后,以凡士林紗布覆蓋外翻的腸黏膜,外蓋厚敷料保護(hù)。
4)正確使用人工肛門袋:根據(jù)造口大小選擇合適造口袋3~4個(gè)備用,造口袋內(nèi)充滿1/3排泄物,應(yīng)更換造口袋。人工肛門袋不宜長(zhǎng)期持續(xù)使用,以防造瘺口黏膜及周圍皮膚糜爛。
5)并發(fā)癥的預(yù)防:①造口狹窄:為預(yù)防造口狹窄,待造口處拆線后每日進(jìn)行肛門、擴(kuò)張1次,同時(shí)觀察病人有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀。②切口感染:保持切口周圍清潔干燥,及時(shí)應(yīng)用抗生素,會(huì)陰部切口于術(shù)后4~7天開始給予1:5000的高錳酸鉀溶液坐浴,每天2次,以促進(jìn)局部傷口愈合。③吻合口瘺:注意觀察有無(wú)吻合口瘺的表現(xiàn),術(shù)后7~10天不可灌腸,以免影響吻合口愈合。
3.健康指導(dǎo)
。1)預(yù)防大腸癌的知識(shí):攝入低脂肪、適量蛋白及富含纖維素食物的均衡飲食;不吃發(fā)霉變質(zhì)的食物,少吃腌、熏、燒烤和油煎炸的食品,多吃新鮮蔬菜;防治慢性腸道疾病,如腸息肉、慢性結(jié)腸炎等;高危人群應(yīng)定期行內(nèi)鏡檢查,以便早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,早期治療。
。2)教會(huì)病人自我護(hù)理人工肛門:介紹造口護(hù)理方法和護(hù)理用品。指導(dǎo)病人每1~2周擴(kuò)張?jiān)炜?次,持續(xù)3個(gè)月,以防人工肛門狹窄。訓(xùn)練病人每日定時(shí)結(jié)腸灌洗,可以訓(xùn)練有規(guī)則的腸蠕動(dòng),養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。
。3)術(shù)后1~3個(gè)月勿參加重體力勞動(dòng),適當(dāng)掌握活動(dòng)強(qiáng)度。
。4)堅(jiān)持術(shù)后化療,3~6月門診復(fù)查一次。
例題
1.闌尾易發(fā)生壞死的主要原因是
A.闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入
B.回盲瓣能阻止大腸內(nèi)容物反流
C.闌尾動(dòng)脈屬無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈
D.闌尾淋巴豐富
E.闌尾隨盲腸的位置改變而多變
『正確答案』C
A.右下腹
B.右上腹
C.左下腹
D.左上腹
E.臍周
『正確答案』E
A.闌尾周圍膿腫
B.急性化膿性闌尾炎
C.急性壞疽性闌尾炎
D.急性穿孔性闌尾炎
E.小兒急性闌尾炎
『正確答案』A
A.臥床休息,取半臥位
B.禁食、靜脈補(bǔ)液
C.應(yīng)用有效抗生素
D.小量不保留低壓灌腸
E.禁用嗎啡或哌替啶
『正確答案』D
A.嘔吐遲而少
B.嘔吐物為糞樣
C.嘔吐出現(xiàn)早且頻繁
D.嘔吐呈溢出性
E.嘔吐物呈棕褐色或血性
『正確答案』C
A.梗阻發(fā)生的基本病因
B.腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙
C.梗阻的部位
D.梗阻的程度
E.病情緩急
『正確答案』B
A.大便潛血檢查
B.直腸指檢
C.內(nèi)鏡檢查
D.X線氣鋇雙重造影檢查
E.CT檢查
『正確答案』B
8.直腸癌根治術(shù)后,人工肛門開放的病人宜采取
A.中凹位
B.平臥位
C.俯臥位
D.左側(cè)臥位
E.右側(cè)臥位
『正確答案』D
A.黏液血便
B.膿血便
C.果醬樣血便
D.柏油便
E.白陶土色便
『正確答案』C
B.麻痹性腸梗阻
C.痙攣性腸梗阻
D.血運(yùn)性腸梗阻
E.完全性腸梗阻
10.急性彌漫性腹膜炎引起的腸梗阻屬于
『正確答案』B
『正確答案』A
『正確答案』D