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　　本節(jié)考點(diǎn)：
　　1.概述
　　2.膽囊結(jié)石及急性膽囊炎
　　3.膽管結(jié)石及膽管炎
　　4.急性梗阻性化膿性膽管炎

　　一、概述
　　膽石病指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。是我國(guó)的常見病、多發(fā)病。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石。膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石。女性發(fā)病高于男性。膽石按所含的化學(xué)成分可分為三類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石。按結(jié)石所在的部位可分為三種；膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽固醇結(jié)石主要發(fā)生于膽囊內(nèi)，膽色素結(jié)石主要發(fā)生在膽管內(nèi)，且常與膽道感染有關(guān)。

　　二、膽囊結(jié)石及急性膽囊炎
　　膽道疾病在臨床上以膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病最為常見。急性梗阻性化膿性 膽管炎最為嚴(yán)重，而且死亡率較高。膽道感染可引起膽石癥，膽石癥也可導(dǎo)致膽道梗阻而誘發(fā)感染。
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　　急性膽囊炎的致病因素主要包括：①膽囊管梗阻，80%由膽囊結(jié)石引起，其他如蛔蟲或膽囊管扭曲等；②致病菌入侵，可經(jīng)膽道逆行或血循環(huán)入侵；③創(chuàng)傷和化學(xué)刺激，如較大的手術(shù)、胰液反流入膽囊等。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　1.癥狀：急性膽囊炎的發(fā)作，有較典型的過程：起病常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、厭食等，病情重的還會(huì)有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。
　　2.體征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，可在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。
　　2.B超檢查示膽囊增大，囊壁增厚，大部分病人可見到膽囊結(jié)石影像。
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　　膽囊結(jié)石的治療原則是手術(shù)切除病變的膽囊。手術(shù)時(shí)機(jī)最好在急性發(fā)作后緩解期為宜。對(duì)于無(wú)癥狀的靜止膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為可不施行手術(shù)切除膽囊。
　　近年來(lái)開展的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），是在電視腹腔鏡窺視下，利用特殊器械，通過腹壁小切口在腹腔內(nèi)施行膽囊切除術(shù)。不用剖腹，創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，且較安全的新方法。適應(yīng)證同一般的膽囊切除術(shù)，如膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉等。如伴有膽管結(jié)石、急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、腹腔內(nèi)感染，既往有腹部手術(shù)史，肥胖病人等則為L(zhǎng)C的禁忌證或者相對(duì)禁忌證。
　�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
　　1.心理護(hù)理。
　　2.病情觀察：若出現(xiàn)生命體征改變，如體溫明顯增高、呼吸急促、脈搏增快、血壓下降及意識(shí)障礙等，應(yīng)警惕感染性休克；若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出現(xiàn)黃疸或黃疸加深，提示感染嚴(yán)重；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及有關(guān)生化指標(biāo)，也有助于病情判斷。
　　3.臥床休息：取平臥位，有腹膜炎者宜取半臥位。
　　4.解痙止痛：給阿托品、硝酸甘油等；禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌收縮，增加膽道內(nèi)壓力。
　　5.改善凝血機(jī)制
　　6.飲食與輸液
　　7.抗感染

　　三、膽管結(jié)石及膽管炎
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　　膽管結(jié)石根據(jù)病因不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有密切關(guān)系；以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石為主。膽管內(nèi)結(jié)石來(lái)自于膽囊者，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。
　　1.肝外膽管結(jié)石：多位于膽總管下端，其病理改變主要由以下幾個(gè)方面：
　　1）膽管梗阻
　　2）繼發(fā)性感染
　　3）肝細(xì)胞損傷
　　4）膽源性胰腺炎
　　2.肝內(nèi)膽管結(jié)石：可局限于一葉肝內(nèi)膽管，也可廣泛分布于兩葉，以肝左葉居多。肝內(nèi)膽管結(jié)石者多合并肝外膽管結(jié)石，除具備肝外膽管結(jié)石的病理改變外，還可具有肝內(nèi)膽管狹窄、膽管炎或肝膽管癌的病理變化。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適、呃逆、暖氣等。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)可致典型的膽管炎癥狀：急腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為Charcot三聯(lián)征。
　　1.腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。2.寒戰(zhàn)、高熱：于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體溫可高達(dá)39～40℃，呈弛張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈擴(kuò)散所致。
　　3.黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度、是否繼發(fā)感染及阻塞的解釋是否松動(dòng)有關(guān)，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性變化。
　　4.單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石：可無(wú)癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛，合并感染時(shí)除有Charcot三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫；感染反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查：合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。
　　2.B超檢查：可顯示膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張。
　　3.其他檢查：必要時(shí)可行PTC.ERCP檢查，了解結(jié)石的部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。
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　　1.急診手術(shù)適應(yīng)證：積極消炎利膽治療1～2天后病情仍惡化，黃疸加深，膽囊腫大，明顯壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征或出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征者應(yīng)即行膽總管切開取石及引流術(shù)。
　　2.擇期手術(shù)：適用于慢性病人。
　　（1）膽囊切除并膽總管切開取石
　�。�2）奧狄氏括約肌成形術(shù)
　　（3）肝膽管與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)
　�。�4）肝葉切除
　　（5）膽總管十二指腸吻合術(shù)
　�。ㄎ澹┳o(hù)理措施
　�。�1）觀察并發(fā)癥：
　　1）術(shù)后膽道出血：可表現(xiàn)為T型管內(nèi)引出鮮血、嘔血或黑便。
　　2）急性肝衰竭：可表現(xiàn)出精神癥狀、低鉀血癥、高熱及血壓下降等。
　　（2）T形管的護(hù)理：膽總管探查或切開取石術(shù)后，在膽總管切開處放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指腸，有腹壁戳口穿出體外，接引流袋。主要目的是：①引流膽汁②引流殘余結(jié)石③支撐膽道
　　1）妥善固定，保持通暢
　　2）觀察記錄膽汁的量及性狀
　　3）保持清潔
　　4）拔管：一般術(shù)后12～14天，無(wú)特殊情況，可以拔除T形管。
　　拔管指征為：黃疸消退，無(wú)腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常；膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色，無(wú)膿液、結(jié)石，無(wú)沉渣及絮狀物，就可以考慮拔管。
　　拔管前先在飯前、飯后各夾管1小時(shí)，拔管前1～2后全日夾管，如無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，說(shuō)明膽總管通暢，可予拔管。拔管前還要在X線下經(jīng)T形管作膽道造影，造影后必須立即接好引流管繼續(xù)引流，以引流造影劑，減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染，如情況正常，造影后2～3天即可拔管。
　　5）拔管后局部傷口用凡士林紗布堵塞，1～2日會(huì)自行封閉。
　　6）拔管后1周內(nèi)，警惕有無(wú)膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況，觀察病人體溫、有無(wú)黃疸和腹痛再發(fā)作，以便及時(shí)處理。

　　四、急性梗阻性化膿性膽管炎
　　急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類型，亦稱急性重癥型膽管炎，此病在我國(guó)較多見。
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　　膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素，造成化膿性感染的致病細(xì)菌有大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性桿菌，厭氧菌亦多見。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　大多數(shù)病人有膽道疾病史。一般起病急驟，突發(fā)劍突下或有上腹部頂脹痛或絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐。病情常發(fā)展迅猛，有時(shí)在尚未出現(xiàn)黃疸前已發(fā)生神志淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。如未予有效治療，繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)全身發(fā)紺、低血壓休克，并發(fā)急性呼吸衰竭和急性腎衰竭，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。對(duì)本病的診斷，主要是在Charcot三聯(lián)癥的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，具備這五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥）即可診斷。
　�。ㄈ�）輔助檢查
　　1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例明顯升高，可出現(xiàn)中毒顆粒；血小板計(jì)數(shù)降低；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。
　　2.影像學(xué)檢查：B超檢查可顯示膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張。
　　3.其他檢查：B超、PTC和ERCP檢查有助于明確梗阻部位、原因和程度。
　　（四）治療原則
　　緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓。手術(shù)前短期積極準(zhǔn)備，包括糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，給予有效足量的抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、維生素，及時(shí)使用多巴胺等擴(kuò)張血管藥物，防治急性呼吸衰竭和腎衰竭等。
　　（五）護(hù)理措施
　　1.手術(shù)前護(hù)理
　�。�1）病情觀察
　　1）生命體征及神志變化
　　2）腹部癥狀、體征變化
　　3）及時(shí)了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。
　　4）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。
　�。�2）緩解疼痛：
　　（3）改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)
　　1）入院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食、休息，并積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。非手術(shù)治療者根據(jù)病情再?zèng)Q定飲食種類。
　　2）營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高糖類、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。不能經(jīng)口飲食或進(jìn)食不足者，可經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)，以維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。
　�。�4）對(duì)癥護(hù)理：
　　1）黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦�。�
　　2）高熱時(shí)物理降溫；
　　3）膽絞痛發(fā)作時(shí)，按醫(yī)囑給予解痙、鎮(zhèn)靜和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，但勿使用嗎啡，以免膽道下端括約肌痙攣，使膽道梗阻加重；
　　4）有腹膜炎者，執(zhí)行腹膜炎有關(guān)非手術(shù)療法護(hù)理；
　　5）重癥膽管炎者應(yīng)加強(qiáng)休克的護(hù)理。
　�。�5）并發(fā)癥的預(yù)防：
　　1）擬行膽腸吻合術(shù)者，術(shù)前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前1日晚行清潔灌腸。觀察藥物療效及副作用。
　　2）肌注維生素K₁10mg，每日2次。糾正凝血功能障礙，應(yīng)觀察其療效及有無(wú)副作用。
　�。�6）心理護(hù)理
　　2.手術(shù)后護(hù)理
　�。�1）病情觀察：
　　1）生命體征，尤其是心率和心律的變化。
　　2）觀察、記錄有無(wú)出血和膽汁滲出，包括量、速度、有無(wú)休克征象。膽道手術(shù)后易發(fā)生出血，量小時(shí)，表現(xiàn)為柏油樣便或大便隱血；量大時(shí)，可導(dǎo)致出血性休克。若有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，可能為膽汁滲漏引起的膽汁性腹膜炎，需立即報(bào)告醫(yī)師處理。
　　3）黃疸程度、消退情況。觀察和記錄大便的顏色，檢測(cè)膽紅素的含量，了解膽汁是否流入十二指腸。
　�。�2）T型引流管的護(hù)理：見膽管結(jié)石及膽管炎的護(hù)理。