第二節(jié) 血栓閉塞性脈管炎
本節(jié)考點(diǎn)：
�。�1）病因病理
（2）臨床表現(xiàn)
�。�3）輔助檢查
（4）治療要點(diǎn)
�。�5）護(hù)理措施
血栓閉塞性脈管炎，是一種進(jìn)行緩慢的累及周?chē)艿难装Y和閉塞性病變，多發(fā)生在下肢血管。主要侵及四肢中小動(dòng)靜脈，尤其是下肢血管，好發(fā)于青壯年男性。
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病因尚未完全清楚。根據(jù)大多數(shù)病人有長(zhǎng)期吸煙史，故煙草中的尼古丁引起血管痙攣可能與本病有關(guān)，又因病人多為青、壯年男性，男性激素紊亂亦有一定關(guān)系。此外，長(zhǎng)期在濕、寒環(huán)境下生活和工作亦誘發(fā)本病。
本病是一種周?chē)苈苑腔撔圆∽�，病變主要累及中小�?dòng)脈，全層管壁均有炎癥反應(yīng)，伴行靜脈和血管壁的交感神經(jīng)亦常受累。
（二）臨床表現(xiàn)
起病隱匿，開(kāi)始時(shí)常表現(xiàn)在一側(cè)下肢，以后才侵及對(duì)側(cè)。累及上肢者極少。癥狀大體可分為3個(gè)階段：
1.局部缺血期：是以血管痙攣為主。表現(xiàn)為患肢動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)肢端發(fā)涼、怕冷及間歇性跛行等。少數(shù)病人可伴有游走性淺靜脈炎。患肢脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱；皮膚溫度低于正常；足背靜脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)。
2.營(yíng)養(yǎng)障礙期：此期除血管痙攣繼續(xù)加重外，還有明顯的血管壁增厚及血栓形成，常出現(xiàn)靜息痛，并伴有趾甲生長(zhǎng)緩慢、增厚變形，皮膚干燥變薄、蒼白，汗毛脫落和肌肉萎縮等。常有肌肉抽搐，尤以夜間明顯�；贾労髣�(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失；足背靜脈充盈時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)。
3.壞疽期：患肢動(dòng)脈完全閉塞，肢體遠(yuǎn)端發(fā)生干性壞疽。皮膚呈暗紅或黑褐色，逐漸向上擴(kuò)展，可形成經(jīng)久不愈的潰瘍。若病變繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)足趾壞疽，繼發(fā)感染后轉(zhuǎn)為濕性壞疽。此期病人疼痛劇烈，常徹夜難眠，屈膝抱足為此期的典型體位。
�。ㄈ┹o助檢查
1.一般檢查
（1）測(cè)定跛行距離和跛行時(shí)間。
（2）測(cè)定皮膚溫度：若雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側(cè)動(dòng)脈血流減少。
（3）肢體抬高試驗(yàn)：方法是讓病人平臥，下肢抬高45°，3分鐘后觀察足部皮膚色澤變化。若出現(xiàn)足趾皮膚呈蒼白或蠟黃色、自覺(jué)麻木疼痛，讓病人坐起，下肢自然下垂于床沿，足部皮膚出現(xiàn)潮紅或發(fā)紺者為陽(yáng)性。有嚴(yán)重供血不足的肢體，常出現(xiàn)以上表現(xiàn)。
2.特殊檢查
�。�1）多普勒超聲波檢查：可顯示患肢動(dòng)脈搏動(dòng)波形降低，或用監(jiān)聽(tīng)器可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)聲降低或消失。
�。�2）電阻抗血流測(cè)定：從描記的患肢血流圖像上可見(jiàn)峰值幅度降低，說(shuō)明血流量減少，下降速度減慢，說(shuō)明血液流出阻力增加。
�。�3）動(dòng)脈造影：可確定病變動(dòng)脈部位，范圍以及了解患肢側(cè)支循環(huán)的情況，必須指出，這是一種損傷性檢查方法，可加重動(dòng)脈痙攣和患肢的缺血程度。
�。ㄋ模┲委熢瓌t
治療原則著重于防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。
1.一般療法
�。�1）嚴(yán)禁吸煙，以消除煙堿對(duì)血管的刺激而引起的血管收縮作用。
（2）防止受冷、受潮和外傷，但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。
（3）患肢應(yīng)進(jìn)行鍛煉，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。
�。�4）止痛：疼痛是本病病人的較為突出的癥狀，當(dāng)患肢出現(xiàn)潰瘍、壞疽或繼發(fā)感染時(shí)，疼痛更為嚴(yán)重。一般鎮(zhèn)痛藥物常難以奏效，可適當(dāng)使用嗎啡或哌替啶類(lèi)止痛劑。為預(yù)防藥物成癮，也可采用普魯卡因股動(dòng)脈內(nèi)注射及腰交感神經(jīng)封閉術(shù)等，以減少止痛藥物的用量。若腰交感神經(jīng)封閉術(shù)效果明顯者，應(yīng)及時(shí)行腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。
2.藥物治療
�。�1）中藥
�。�2）低分子右旋糖酐
�。�3）血管擴(kuò)張藥
3.高壓氧療法：在高壓氧艙內(nèi)，通過(guò)提高血氧量，可增加肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況，對(duì)促進(jìn)潰瘍的愈合有一定作用。
4.手術(shù)治療
�。�1）腰交感神經(jīng)切斷術(shù)
�。�2）動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)
�。�3）人造血管或自體大隱靜脈旁路移植術(shù)
5.創(chuàng)面處理：對(duì)于干性壞疽創(chuàng)面，應(yīng)在消毒后包扎創(chuàng)面，預(yù)防繼發(fā)感染；對(duì)于感染創(chuàng)面可作濕敷處理；組織壞死已有明確界限者，應(yīng)作截肢（趾、指）術(shù)。
（五）護(hù)理措施
1.心理護(hù)理：由于肢端疼痛和壞死使病人異常痛苦和極度焦慮，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以極大的同情心關(guān)心體貼病人，耐心做好病人的思想工作，使其情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理。
2.改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防組織損傷。
�。�1）絕對(duì)戒煙
（2）適當(dāng)保暖：保暖可使血管擴(kuò)張，并促進(jìn)血液循環(huán)。①室內(nèi)溫度宜保持在21℃以上。在寒冷環(huán)境中避免暴露肢體；②由于末梢神經(jīng)對(duì)熱的敏感性降低，因此不可使用熱水袋、熱水泡腳，以避免引起燙傷。若需要四肢保暖，應(yīng)將熱水袋放于腹部，使血流增加，反射性擴(kuò)張四肢血管，穿棉腳套等。
�。�3）體位：病人睡覺(jué)或休息時(shí)取頭高腳低位，使血液容易灌流至下肢。告之病人避免長(zhǎng)時(shí)間維持同一姿勢(shì)（站或坐）。
�。�4）保持足部清潔、干燥。
3.緩解疼痛 早期輕癥病人可用血管擴(kuò)張劑、中醫(yī)中藥治療等。對(duì)疼痛劇烈的中、晚期病人常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。若疼痛難以緩解，可用連續(xù)硬膜外阻滯方法止痛。
4.適當(dāng)休息、運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)。
�。�1）病人休息和運(yùn)動(dòng)要適度
�。�2）避免長(zhǎng)時(shí)間處于同一姿勢(shì)，以免靜脈瘀血
�。�3）指導(dǎo)病人作勃格（Buerger）練習(xí)和行走鍛煉
（4）制動(dòng)：當(dāng)腿部出現(xiàn)潰瘍或壞疽時(shí)則禁止運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)可增加組織的代謝，需氧量增加，更加重了組織的缺氧。
5.皮膚潰瘍或壞死的護(hù)理：臥床休息，減少損傷部位的耗氧量；保持潰瘍部位的清潔、避免受壓及刺激；加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，可選用敏感的抗生素濕敷，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。
6.術(shù)前準(zhǔn)備：按常規(guī)準(zhǔn)備，需植皮者，作好植皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。
7.術(shù)后護(hù)理
�。�1）體位：靜脈疾病術(shù)后抬高患肢30°，以利血液回流；動(dòng)脈疾病術(shù)后平置患肢。
�。�2）病情觀察：
1）密切觀察血壓、脈搏、肢體溫度及切口滲血情況；
2）血管重建術(shù)及動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)后，需觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺(jué)和脈搏強(qiáng)度以判斷血管通暢的情況。
3）預(yù)防組織損傷與感染。
8.健康教育：絕對(duì)忌煙，以消除煙堿對(duì)血管的毒性作用。指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。方法是：病人平臥，抬高患肢45°，堅(jiān)持2～3分鐘，然后雙足下垂床邊2～3分鐘，再將患肢平放2～3分鐘，同時(shí)進(jìn)行踝部和足趾運(yùn)動(dòng)，如此反復(fù)鍛煉5次，每日3～4次。
練習(xí)題
下列哪項(xiàng)是原發(fā)性下肢靜脈曲張的主要病因
A.下肢淺靜脈瓣膜發(fā)育不良
B.下肢深靜脈瓣膜功能不全
C.深靜脈血栓形成后綜合征
D.先天性深靜脈瓣膜缺如綜合征
E.深靜脈阻塞
�。�1）病因病理
（2）臨床表現(xiàn)
�。�3）輔助檢查
（4）治療要點(diǎn)
�。�5）護(hù)理措施
血栓閉塞性脈管炎，是一種進(jìn)行緩慢的累及周?chē)艿难装Y和閉塞性病變，多發(fā)生在下肢血管。主要侵及四肢中小動(dòng)靜脈，尤其是下肢血管，好發(fā)于青壯年男性。
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病因尚未完全清楚。根據(jù)大多數(shù)病人有長(zhǎng)期吸煙史，故煙草中的尼古丁引起血管痙攣可能與本病有關(guān)，又因病人多為青、壯年男性，男性激素紊亂亦有一定關(guān)系。此外，長(zhǎng)期在濕、寒環(huán)境下生活和工作亦誘發(fā)本病。
本病是一種周?chē)苈苑腔撔圆∽�，病變主要累及中小�?dòng)脈，全層管壁均有炎癥反應(yīng)，伴行靜脈和血管壁的交感神經(jīng)亦常受累。
（二）臨床表現(xiàn)
起病隱匿，開(kāi)始時(shí)常表現(xiàn)在一側(cè)下肢，以后才侵及對(duì)側(cè)。累及上肢者極少。癥狀大體可分為3個(gè)階段：
1.局部缺血期：是以血管痙攣為主。表現(xiàn)為患肢動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)肢端發(fā)涼、怕冷及間歇性跛行等。少數(shù)病人可伴有游走性淺靜脈炎。患肢脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱；皮膚溫度低于正常；足背靜脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)。
2.營(yíng)養(yǎng)障礙期：此期除血管痙攣繼續(xù)加重外，還有明顯的血管壁增厚及血栓形成，常出現(xiàn)靜息痛，并伴有趾甲生長(zhǎng)緩慢、增厚變形，皮膚干燥變薄、蒼白，汗毛脫落和肌肉萎縮等。常有肌肉抽搐，尤以夜間明顯�；贾労髣�(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失；足背靜脈充盈時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)。
3.壞疽期：患肢動(dòng)脈完全閉塞，肢體遠(yuǎn)端發(fā)生干性壞疽。皮膚呈暗紅或黑褐色，逐漸向上擴(kuò)展，可形成經(jīng)久不愈的潰瘍。若病變繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)足趾壞疽，繼發(fā)感染后轉(zhuǎn)為濕性壞疽。此期病人疼痛劇烈，常徹夜難眠，屈膝抱足為此期的典型體位。
�。ㄈ┹o助檢查
1.一般檢查
（1）測(cè)定跛行距離和跛行時(shí)間。
（2）測(cè)定皮膚溫度：若雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側(cè)動(dòng)脈血流減少。
（3）肢體抬高試驗(yàn)：方法是讓病人平臥，下肢抬高45°，3分鐘后觀察足部皮膚色澤變化。若出現(xiàn)足趾皮膚呈蒼白或蠟黃色、自覺(jué)麻木疼痛，讓病人坐起，下肢自然下垂于床沿，足部皮膚出現(xiàn)潮紅或發(fā)紺者為陽(yáng)性。有嚴(yán)重供血不足的肢體，常出現(xiàn)以上表現(xiàn)。
2.特殊檢查
�。�1）多普勒超聲波檢查：可顯示患肢動(dòng)脈搏動(dòng)波形降低，或用監(jiān)聽(tīng)器可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)聲降低或消失。
�。�2）電阻抗血流測(cè)定：從描記的患肢血流圖像上可見(jiàn)峰值幅度降低，說(shuō)明血流量減少，下降速度減慢，說(shuō)明血液流出阻力增加。
�。�3）動(dòng)脈造影：可確定病變動(dòng)脈部位，范圍以及了解患肢側(cè)支循環(huán)的情況，必須指出，這是一種損傷性檢查方法，可加重動(dòng)脈痙攣和患肢的缺血程度。
�。ㄋ模┲委熢瓌t
治療原則著重于防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。
1.一般療法
�。�1）嚴(yán)禁吸煙，以消除煙堿對(duì)血管的刺激而引起的血管收縮作用。
（2）防止受冷、受潮和外傷，但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。
（3）患肢應(yīng)進(jìn)行鍛煉，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。
�。�4）止痛：疼痛是本病病人的較為突出的癥狀，當(dāng)患肢出現(xiàn)潰瘍、壞疽或繼發(fā)感染時(shí)，疼痛更為嚴(yán)重。一般鎮(zhèn)痛藥物常難以奏效，可適當(dāng)使用嗎啡或哌替啶類(lèi)止痛劑。為預(yù)防藥物成癮，也可采用普魯卡因股動(dòng)脈內(nèi)注射及腰交感神經(jīng)封閉術(shù)等，以減少止痛藥物的用量。若腰交感神經(jīng)封閉術(shù)效果明顯者，應(yīng)及時(shí)行腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。
2.藥物治療
�。�1）中藥
�。�2）低分子右旋糖酐
�。�3）血管擴(kuò)張藥
3.高壓氧療法：在高壓氧艙內(nèi)，通過(guò)提高血氧量，可增加肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況，對(duì)促進(jìn)潰瘍的愈合有一定作用。
4.手術(shù)治療
�。�1）腰交感神經(jīng)切斷術(shù)
�。�2）動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)
�。�3）人造血管或自體大隱靜脈旁路移植術(shù)
5.創(chuàng)面處理：對(duì)于干性壞疽創(chuàng)面，應(yīng)在消毒后包扎創(chuàng)面，預(yù)防繼發(fā)感染；對(duì)于感染創(chuàng)面可作濕敷處理；組織壞死已有明確界限者，應(yīng)作截肢（趾、指）術(shù)。
（五）護(hù)理措施
1.心理護(hù)理：由于肢端疼痛和壞死使病人異常痛苦和極度焦慮，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以極大的同情心關(guān)心體貼病人，耐心做好病人的思想工作，使其情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理。
2.改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防組織損傷。
�。�1）絕對(duì)戒煙
（2）適當(dāng)保暖：保暖可使血管擴(kuò)張，并促進(jìn)血液循環(huán)。①室內(nèi)溫度宜保持在21℃以上。在寒冷環(huán)境中避免暴露肢體；②由于末梢神經(jīng)對(duì)熱的敏感性降低，因此不可使用熱水袋、熱水泡腳，以避免引起燙傷。若需要四肢保暖，應(yīng)將熱水袋放于腹部，使血流增加，反射性擴(kuò)張四肢血管，穿棉腳套等。
�。�3）體位：病人睡覺(jué)或休息時(shí)取頭高腳低位，使血液容易灌流至下肢。告之病人避免長(zhǎng)時(shí)間維持同一姿勢(shì)（站或坐）。
�。�4）保持足部清潔、干燥。
3.緩解疼痛 早期輕癥病人可用血管擴(kuò)張劑、中醫(yī)中藥治療等。對(duì)疼痛劇烈的中、晚期病人常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。若疼痛難以緩解，可用連續(xù)硬膜外阻滯方法止痛。
4.適當(dāng)休息、運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)。
�。�1）病人休息和運(yùn)動(dòng)要適度
�。�2）避免長(zhǎng)時(shí)間處于同一姿勢(shì)，以免靜脈瘀血
�。�3）指導(dǎo)病人作勃格（Buerger）練習(xí)和行走鍛煉
（4）制動(dòng)：當(dāng)腿部出現(xiàn)潰瘍或壞疽時(shí)則禁止運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)可增加組織的代謝，需氧量增加，更加重了組織的缺氧。
5.皮膚潰瘍或壞死的護(hù)理：臥床休息，減少損傷部位的耗氧量；保持潰瘍部位的清潔、避免受壓及刺激；加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，可選用敏感的抗生素濕敷，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。
6.術(shù)前準(zhǔn)備：按常規(guī)準(zhǔn)備，需植皮者，作好植皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。
7.術(shù)后護(hù)理
�。�1）體位：靜脈疾病術(shù)后抬高患肢30°，以利血液回流；動(dòng)脈疾病術(shù)后平置患肢。
�。�2）病情觀察：
1）密切觀察血壓、脈搏、肢體溫度及切口滲血情況；
2）血管重建術(shù)及動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)后，需觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺(jué)和脈搏強(qiáng)度以判斷血管通暢的情況。
3）預(yù)防組織損傷與感染。
8.健康教育：絕對(duì)忌煙，以消除煙堿對(duì)血管的毒性作用。指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。方法是：病人平臥，抬高患肢45°，堅(jiān)持2～3分鐘，然后雙足下垂床邊2～3分鐘，再將患肢平放2～3分鐘，同時(shí)進(jìn)行踝部和足趾運(yùn)動(dòng)，如此反復(fù)鍛煉5次，每日3～4次。
練習(xí)題
下列哪項(xiàng)是原發(fā)性下肢靜脈曲張的主要病因
A.下肢淺靜脈瓣膜發(fā)育不良
B.下肢深靜脈瓣膜功能不全
C.深靜脈血栓形成后綜合征
D.先天性深靜脈瓣膜缺如綜合征
E.深靜脈阻塞
[答疑編號(hào)500698340101]
『正確答案』A
『正確答案』A
下肢靜脈曲張病人檢查時(shí)，站立，大腿中部綁扎止血帶，然后囑病人用力踢腿20次，若靜脈充盈不減輕，甚至加重，或伴有患肢酸脹不適，提示
A.深靜脈通暢
B.深靜脈不通暢
C.交通靜脈瓣膜功能不良
D.大隱靜脈瓣膜功能正常
E.大隱靜脈瓣膜功能不全
A.深靜脈通暢
B.深靜脈不通暢
C.交通靜脈瓣膜功能不良
D.大隱靜脈瓣膜功能正常
E.大隱靜脈瓣膜功能不全
[答疑編號(hào)500698340102]
『正確答案』B
『正確答案』B
非手術(shù)治療單純性下肢靜脈曲張的主要方法是
A.抗凝療法
B.避免久站
C.溶栓治療
D.抬高患肢
E.使用彈力繃帶或穿彈力襪
A.抗凝療法
B.避免久站
C.溶栓治療
D.抬高患肢
E.使用彈力繃帶或穿彈力襪
[答疑編號(hào)500698340103]
『正確答案』E
『正確答案』E
下肢靜脈曲張手術(shù)病人術(shù)后早期活動(dòng)是為了預(yù)防
A.減輕疼痛
B.粘連性腸梗阻
C.深靜脈血栓形成
D.患肢腫脹
E.缺血性肌攣縮
A.減輕疼痛
B.粘連性腸梗阻
C.深靜脈血栓形成
D.患肢腫脹
E.缺血性肌攣縮
[答疑編號(hào)500698340104]
『正確答案』C
『正確答案』C
下列關(guān)于血栓閉塞性脈管炎病人的護(hù)理說(shuō)法錯(cuò)誤的是
A.絕對(duì)戒煙
B.患肢局部使用熱水袋保暖
C.將熱水袋放于腹部
D.避免長(zhǎng)時(shí)間處于同一姿勢(shì)
E.指導(dǎo)病人作勃格（Buerger）練習(xí)和行走鍛煉
A.絕對(duì)戒煙
B.患肢局部使用熱水袋保暖
C.將熱水袋放于腹部
D.避免長(zhǎng)時(shí)間處于同一姿勢(shì)
E.指導(dǎo)病人作勃格（Buerger）練習(xí)和行走鍛煉
[答疑編號(hào)500698340105]
『正確答案』B
『正確答案』B
湘公網(wǎng)安備 43012102000043號(hào)