運用護(hù)理程序護(hù)理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計劃及效果評價，構(gòu)成護(hù)理病歷。書寫要求詳細(xì)記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
一、首頁
首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等（表23－2）。在記錄中應(yīng)注意：
1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。
2．避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3．除必須了解的共性項目外，還應(yīng)根據(jù)個體情況進(jìn)一步收集資料，以判斷確定護(hù)理問題。
二、計劃護(hù)理單
是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評價的書面記錄（表23－3）。
1．護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。
2．護(hù)理目標(biāo)是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。
3．護(hù)理措施是針對護(hù)理診斷所制定的具體方案。
4．評價則是在實施護(hù)理過程中和護(hù)理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。
護(hù)理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護(hù)理計劃；②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計劃；③計算機制定的護(hù)理計劃三大類。
三、病程記錄
護(hù)理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護(hù)理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)（表23－4）。
病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。
四、護(hù)理小結(jié)
護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護(hù)理措施實施情況，護(hù)理效果是否滿意，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問題是否解決，有否護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理經(jīng)驗教訓(xùn)和存在的問題等。
五、出院指導(dǎo)
出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護(hù)理計劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。
出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個體化要求。
出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認(rèn)識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項。
責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護(hù)理小結(jié)（出院小結(jié)）之后，另寫一份交給病人。
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