第二節(jié) 燒傷病人的護(hù)理*
★★【病理生理】燒傷的病理改變主要取決于熱源溫度及受熱時(shí)間。
1.休克期：傷后6～8h滲出速度最快，36～48h滲出達(dá)高峰;48小時(shí)內(nèi)最大的危險(xiǎn)是低血容量性休克。
2.感染期：傷后48～72h，創(chuàng)面和大量分解產(chǎn)物、細(xì)菌毒素吸收入血引起全身中毒癥狀。
3.修復(fù)期：淺度燒傷能自行痊愈，深Ⅱ度、Ⅲ度留有不同程度瘢痕、畸形和殘疾。
★★【臨床表現(xiàn)】
1.燒傷面積
(1)手掌法：傷員本人5指并攏的手掌面積約為體表面積的1%，5指自然分開(kāi)約為體表面積的1.25%。
(2)新九分法：11個(gè)9%+1%;3、3、3(頭面頸)，5、6、7(雙手、雙前臂、雙上臂),5、7、13、21(雙臀、雙足、雙小腿、雙大腿)，13、13(軀干)，會(huì)陰1%。
2.燒傷深度估計(jì)：三度四分法。I°、淺Ⅱ°為淺度燒傷，深Ⅱ°、Ⅲ°為深度燒傷。
(1)I°：又稱紅斑燒傷，傷及表皮，紅斑、痛覺(jué)過(guò)敏、無(wú)水皰、不留痕跡。
(2)淺Ⅱ°：傷及表皮與真皮淺層，水皰皰壁薄，疼痛劇烈，有色素沉著無(wú)瘢痕。
(3)深Ⅱ°：傷及真皮層，水皰皰壁厚，痛覺(jué)遲鈍，有拔毛痛，留瘢痕。
(4)Ⅲ°：傷及皮膚全層及皮下、肌肉或骨骼，無(wú)水皰，痛覺(jué)消失，皮革樣或炭化焦痂。
3.燒傷嚴(yán)重性程度
(1)輕度燒傷：Ⅱ°面積<9%
(2)中度燒傷: Ⅱ°面積10～29%或Ⅲ°面積<10%
(3)重度燒傷：總面積30～49%，或Ⅲ°10%～19%，或合并休克、吸入燒傷、較重的復(fù)合傷。
(4)特重?zé)齻嚎偯娣e>50%，或Ⅲ°>20%，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。
4.吸入性損傷：呼吸道燒傷。
★★【治療要點(diǎn)】
1.現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：首先迅速脫離熱源，冷水沖淋或持續(xù)冷敷。
2.燒傷處理
(1)保護(hù)燒傷創(chuàng)面，防止和清除外源性污染。
(2)防治低血容量性休克(液體療法)：第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量=(Ⅱ度、Ⅲ度)面積×體重(kg)×1.5+2000ml日需量;晶膠2:1;補(bǔ)液晶體首選平衡鹽、林格液，膠體液首選同型血漿，Ⅲ度燒傷應(yīng)輸全血，生理需水量多用5-10%葡萄糖。
(3)防治感染：體表屏障喪失、腸道微生物、內(nèi)毒素移位成為創(chuàng)面或全身感染的主要原因。
表現(xiàn)：病情突然惡化：神志淡漠或興奮、譫妄;寒戰(zhàn)高熱(金黃色葡萄球菌感染)或體溫不升(銅綠假單胞菌感染);脈搏和心率增快而血壓降低、感染性休克;呼吸急促;創(chuàng)面驟然惡化;白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟升或驟降。
防治：及時(shí)、積極糾正休克;深度創(chuàng)面及早切痂、削痂和植皮;合理應(yīng)用抗生素，防止菌群失調(diào)或并發(fā)二重感染;加強(qiáng)支持治療等。
(4)早期切痂植皮,促使創(chuàng)面愈合,降低致殘率。
★★【護(hù)理措施】
1.吸入性損傷處理：保持呼吸道，吸氧濃度不超過(guò)40%，霧化吸入，注意補(bǔ)液量和速度防止急性肺水腫等。
2.休克期護(hù)理
(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征(大面積燒傷患者出現(xiàn)煩躁多由于血容量不足)、血氧飽和度、pH等。
(2)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量：維持嬰兒10ml/h、小兒20ml/h、成人30ml/h以上、老人心血管疾病20ml/h。
(3)觀察輸液療效：神志清醒、收縮壓>90～100mmHg、脈率<100次/min、CVP6～12cmH2O，成人尿量30～70h/h(兒童20～50ml/h、嬰兒1ml/Kg.h)，電解質(zhì)正常，無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等。
3.創(chuàng)面護(hù)理
(1)包扎療法：適用于小面積或肢體部位燒傷;Ⅱ度水皰保留或空針抽液，破裂水皰囊及異物及時(shí)清除，創(chuàng)面使用1%磺胺嘧啶銀糊;抬高肢體和保持功能位;敷料呈黃綠色立即暴露療法。
(2)暴露療法：適用于頭面頸、會(huì)陰部位等特殊部位;重點(diǎn)是保持創(chuàng)面干燥，促使痂皮早日形成。暴露療法環(huán)境要求：室溫28～32℃、濕度70%;隨時(shí)吸凈創(chuàng)面滲液;約束肢體防止抓傷;焦痂2%碘酒涂擦2～4天，4～6次/天;定時(shí)翻身避免創(chuàng)面受壓等。
【例題】
1.大面積燒傷休克患者出現(xiàn)煩躁不安，多由于
A 疼痛
B 心理因素
C 早期毒血癥
D 血容量不足
E 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常
正確答案：D
2.暴露療法護(hù)理的重點(diǎn)是
A 定時(shí)局部消毒
B 全身使用抗生素
C 創(chuàng)面上無(wú)覆蓋物
D 定期留滲液作細(xì)菌培養(yǎng)
E 保持創(chuàng)面干燥，促使痂皮形成
正確答案：E
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