第三節(jié) 肺癌*
★★【病因】病因尚不完全清楚，相關(guān)因素包括：長期大量吸煙(多年>40支/日肺鱗癌和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者高4～10倍)，長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷等化學(xué)和放射性物，免疫、代謝、遺傳、肺部慢性感染等內(nèi)在因素;基因表達(dá)變化及基因突變等。
★★【病理和分類】
1.病理：右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于支氣管、肺葉支氣管、靠近肺門為中心型肺癌，起源于肺段支氣管以下、肺周圍腫瘤為周圍型肺癌。
2.分類：按細(xì)胞類型分為4種類型。
(1)鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)：占50%，多為中心型，生長緩慢，對放化療較敏感，淋巴轉(zhuǎn)移早，血性轉(zhuǎn)移晚。
(2)小細(xì)胞癌(未分化癌)：發(fā)病年齡較輕，男性多見，多為中心型，生長快，惡性程度高，較早淋巴轉(zhuǎn)移和血性轉(zhuǎn)移，對放、化療雖敏感，但在各型肺癌中預(yù)后最差。
(3)腺癌：發(fā)病年齡較小，女性多見，多為周圍型，生長較慢，但少數(shù)在早期即發(fā)生血性轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。
(4)大細(xì)胞癌：較少見，多為中心型，癌細(xì)胞分化程度低，常在腦轉(zhuǎn)移后才發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。
3.轉(zhuǎn)移途徑：直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、血性轉(zhuǎn)移。
★★★【臨床表現(xiàn)】
1.早期：多無癥狀。癌腫增大出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)少量咯血，大量咯血少見。少數(shù)病人由于腫瘤造成較大支氣管不同程度阻塞出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。
2.晚期：壓迫或侵犯膈神經(jīng)，同側(cè)膈肌麻痹;壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，聲帶麻痹、聲音嘶啞;壓迫上腔靜脈，面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下水腫、上肢靜脈壓增高;侵犯胸膜致胸膜腔血性積液;侵犯胸膜及胸壁，持續(xù)性劇烈胸痛;侵入縱膈壓迫食管，吞咽困難;上葉頂部肺癌亦稱Pancoast腫瘤，產(chǎn)生劇烈的胸肩痛、上肢靜脈怒張、上肢水腫、臂痛和運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷及面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征(Horner征)。
★★★【輔助檢查】
1.胸部X線檢查：是診斷肺癌的重要手段，尤其是周圍型肺癌。
2.痰細(xì)胞學(xué)檢查：中心型肺癌伴有血痰者，痰中易發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。
3.支氣管鏡檢查：中心型肺癌陽性率高，直視腫瘤及穿刺病理學(xué)檢查或取腫瘤表面物質(zhì)或支氣管分泌物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。
4.其他：縱隔鏡、放射性核素掃描、經(jīng)胸壁穿刺活組織、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、胸水檢查等。
★【治療要點(diǎn)】根據(jù)病人身體情況和肺癌分型分期合理選擇和恰當(dāng)應(yīng)用手術(shù)、放化療等綜合治療。
1.手術(shù)治療：周圍型肺癌肺葉切除術(shù)，中心型肺癌肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。
2.放射治療：小細(xì)胞癌對放射治療最為敏感，鱗癌次之，腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低。
3.化學(xué)治療：小細(xì)胞癌療效好，單獨(dú)用于晚期肺癌或與手術(shù)、放療綜合應(yīng)用，防止癌腫轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。
4.中醫(yī)中藥治療：改善病人癥狀，延長生存期。
★★★【護(hù)理措施】
1.術(shù)前護(hù)理：重點(diǎn)是改善肺泡通氣與換氣功能和預(yù)防手術(shù)后感染，如戒煙、霧化吸入、祛痰藥、體位引流或支氣管鏡吸出分泌物等。
2.術(shù)后護(hù)理
(1)維持呼吸道通暢：深呼吸、有效咳嗽與排痰、吸痰、霧化吸入等。
(2)維持生命體征：注意有無呼吸窘迫、血壓下降等。
(3)取合適體位：肺葉切除取平臥或左右側(cè)臥位;肺節(jié)切除或楔形切除避免術(shù)側(cè)臥位，最好選擇健側(cè)臥位;全肺切除術(shù)后1/4側(cè)臥位，以防縱隔移位和壓迫健側(cè)肺;血痰或支氣管瘺者取患側(cè)臥位并通知醫(yī)師;避免采用垂頭仰臥式，以防因橫隔上升而妨礙通氣。
(4)減輕疼痛增進(jìn)舒適。
(5)維持液體平衡和補(bǔ)充營養(yǎng)：嚴(yán)格掌握輸液量和速度防止肺水腫，全肺切除術(shù)后控制鈉鹽攝入量，24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml內(nèi)，20～30滴/min;記錄出入量。
(6)活動(dòng)和休息：鼓勵(lì)早期下床活動(dòng);進(jìn)行手臂和肩膀運(yùn)動(dòng)預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)僵直和失用性萎縮，麻醉清醒后即進(jìn)行臂部、軀干、四肢的輕度活動(dòng)，每4小時(shí)一次，術(shù)后第1天開始做肩臂主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，全肺切除術(shù)鼓勵(lì)病人取直立功能位。
(7)加強(qiáng)傷口護(hù)理。
(8)維持胸腔閉式引流通暢：按胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理，100～200ml/h血液考慮活動(dòng)性出血立即通知醫(yī)師;全肺切除術(shù)后的胸腔閉式引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，目的是調(diào)節(jié)兩側(cè)的胸膜腔壓力，可酌情放出適量氣體或引流液以維持氣管、縱隔于中間位置，每次放液量不宜超過100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位導(dǎo)致心臟驟停;術(shù)后24～72小時(shí)病情平穩(wěn)、無氣體及液體引流后可拔除胸導(dǎo)管。
【例題】
1.在肺癌患者的診斷中占重要地位的檢查是
A CT
B 胸部X線檢查
C 痰細(xì)胞學(xué)檢查
D 纖維支氣管鏡檢查
E 胸水檢查
正確答案：B
2.全肺切除術(shù)后胸腔閉式引流管間歇排液的目的是
A 重建胸腔負(fù)壓
B 排出積氣
C 排出積液
D 調(diào)節(jié)兩側(cè)胸腔壓力
E 便于觀察病情
正確答案：D
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