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第三十四 章食管癌病人的護理

　　考試大綱要求

　　*專業(yè)知識和專業(yè)實踐能力考核內(nèi)容

第一節(jié) 解剖生理概要

　　食管有三個生理狹窄是異物滯留、瘢痕性狹窄或腫瘤好發(fā)部位，即環(huán)狀軟骨水平、左支氣管交叉處及膈肌食管裂孔處。食管無漿膜層，手術(shù)后易引起吻合口漏。

第二節(jié) 食管癌*

　　★★【病因】病因尚未明確，與下列因素相關(guān)：長期進食含亞硝胺量較高食物和真菌污染的食物;缺乏鉬、鐵、鋅等微量元素和維生素A、C;長期飲烈性酒、嗜好吸煙、食物過硬、過熱、進食過快、炎癥、創(chuàng)傷或口腔不潔、齲齒及遺傳因素，均是食管癌好發(fā)易感因素。

　　★★【病理和分型】食管癌以胸中段最多，上段最少;髓質(zhì)型占70%，最多見、惡性高);主要通過淋巴轉(zhuǎn)移。

　　★★★【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀：早期吞咽粗硬食物時梗噎感、胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛，食物通過緩慢且停滯感;中晚期典型表現(xiàn)是進行性吞咽困難;侵犯喉返神經(jīng)有聲音嘶啞，侵入氣管形成氣管食管瘺，高度阻塞使食物返流引起進食嗆咳及肺部感染，持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀。

　　2.體征：中晚期有鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝腫大、腹水。

　　★★【輔助檢查】食管吞鋇X線雙層對比造影，脫落細(xì)胞學(xué)檢查(普查篩選)，纖維食管鏡直觀病變及活檢，CT、超聲內(nèi)鏡檢查等。

　　★【治療要點】以手術(shù)治療為主，輔助放療和化療。

　　★★★【護理措施】

　　1.術(shù)前護理要點

　　(1)保持口腔衛(wèi)生：進食后漱口、并積極治療口腔疾病;

　　(2)呼吸道準(zhǔn)備：嚴(yán)格戒煙、并訓(xùn)練有效咳痰和腹式呼吸;

　　(3)胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1周口服抗生素溶液局部抗感染;術(shù)前3天改流質(zhì)、術(shù)前1天禁食;進食滯留或反流，術(shù)前1天生理鹽水100ml+抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，防止吻合口瘺;結(jié)腸代食管術(shù)做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3-5天口服甲硝唑、新霉素等抗生素，術(shù)前2天進食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸后禁食禁水;術(shù)晨放置胃管勿強行通過梗阻部位，可置于梗阻上端，待術(shù)中直視下再置胃中。

　　2.術(shù)后護理

　　(1)監(jiān)測并記錄生命體征。

　　(2)加強呼吸道護理。

　　(3)保持胸腔閉式引流通暢，觀察記錄色性量：術(shù)后3小時內(nèi)引流100ml/h、鮮紅色并有較多血凝塊、并伴有容量不足表現(xiàn)，應(yīng)考慮為活動性出血。注意觀察有無食管吻合口瘺、乳糜胸;術(shù)后2～3天，引流液血性變淡、24小時<50ml、病人無呼吸困難、聽診呼吸音恢復(fù)、X線肺膨脹良好可拔除引流管;拔管后觀察有殘留積液征象、X線證實后胸穿排液。

　　(4)飲食護理：術(shù)后禁食禁飲且不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺;拔除胃管24小時無不適先試飲少量水，術(shù)后5～6天全量清流質(zhì)，100ml/h、6次/日;術(shù)后3周無不適進普食，少食多餐、細(xì)嚼慢咽，避免生冷硬食物;術(shù)后3～4周再次出現(xiàn)吞咽困難考慮吻合口狹窄行食管擴張術(shù);食管胃吻合術(shù)后胸悶、進食后呼吸困難是胃拉入胸腔不適應(yīng)，少食多餐、術(shù)后1～2月后可緩解;囑病人飯后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時枕頭墊高，預(yù)防術(shù)后反酸和嘔吐。

　　(5)胃腸減壓護理：引流出大量鮮血或血性液、伴有血容量下降表現(xiàn)，應(yīng)考慮為吻合口出血，立即配合醫(yī)師處理;按時擠壓胃管，胃管不通時用少量生理鹽水沖洗并及時回抽，避免并發(fā)吻合口瘺;胃管脫出不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合口造成吻合口瘺。

　　(6)做好胃腸造瘺護理。

　　(7)結(jié)腸代食管術(shù)后護理：保持減壓管通暢，引流出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液體并伴有全身中毒癥狀，應(yīng)考慮為代食管的結(jié)腸袢壞死，立即通知醫(yī)師并配合搶救;術(shù)后患者聞到糞臭味告知注意口腔衛(wèi)生，術(shù)后半年后可逐漸緩解。

　　(8)做好放療、化療期間護理。

　　(9)并發(fā)癥護理

　　①吻合口瘺：食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率50%。因食管無漿膜層、肌纖維呈縱形走向易發(fā)生撕裂和食管血液供應(yīng)呈階段性易造成吻合口缺血，吻合口張力太大及感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。術(shù)后5～10天出現(xiàn)呼吸困難、胸腔積液、高熱、白細(xì)胞升高、休克，立即通知醫(yī)師。立即禁食、胸腔閉式引流、抗感染、腸外營養(yǎng)、需再次手術(shù)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

　�、谌槊有兀簜�及胸導(dǎo)管所致。術(shù)后2～10天出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸、血壓下降。立即置胸腔閉式引流引流胸腔內(nèi)乳糜液，2.5kPa負(fù)壓持續(xù)吸引，一般主張胸導(dǎo)管結(jié)扎，同時給予腸外營養(yǎng)。

　　【例題】(B型題)

　　A手術(shù)患側(cè)臥位

　　B健側(cè)臥位

　　C1/4側(cè)臥位

　　D平臥位

　　E俯臥位

　　1.肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)患者清醒后，適宜的臥位是

　　正確答案：B

　　2.全肺切除術(shù)患者清醒后，適宜的臥位是

　　正確答案：C

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