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第三十五章 心臟疾病病人的護理

　　考試大綱要求

　　*專業(yè)知識和專業(yè)實踐能力考核內(nèi)容

第一節(jié) 概述

　　★★【特殊檢查方法】

　　1.心導(dǎo)管檢查：目的是發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形、測量心血管各部位壓力、采血標本查血氧飽和度、心血管造影及計算排血量等。經(jīng)肱靜脈或股靜脈插入右心和肺動脈或經(jīng)肱動脈、腋動脈或股動脈插入主動脈和左心室進行測壓、抽血查血氧飽和度及造影檢查。

　　2.心血管造影術(shù)：檢查心臟和大血管形態(tài)及其缺損。

　　3.冠狀動脈造影術(shù)：明確冠狀動脈分支有無畸形、狹窄及交通支情況，同時做左室測壓及造影明確左心功能、有無室壁瘤或二尖瓣關(guān)閉不全，計算射血分數(shù)和評估心功能以明確手術(shù)指征。

　　4.并發(fā)癥：心動過緩、室上性心動過速、房顫、房撲、室性期前收縮、室顫、心臟驟�；蛐募」Ｋ馈�

　　5.護理：術(shù)前做造影劑過敏試驗，備好心肺復(fù)蘇急救藥品、物品與器械;術(shù)中嚴密觀察監(jiān)測心電圖及血壓變化;術(shù)后沙袋壓迫穿刺部位并妥善固定防止出血，繼續(xù)監(jiān)測病情和局部滲血情況;右心檢查術(shù)后臥床6～12小時，左心檢查術(shù)后臥床12～24小時。

第二節(jié) 后天性心臟病外科治療

　　風濕性心臟瓣膜病最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，三尖瓣少見，肺動脈瓣罕見，也可同時累及幾個瓣膜區(qū)，常見二尖瓣合并主動脈瓣病變。

　　一、二尖瓣狹窄

　　★【病理生理】瓣口面積<1.5cm2有血流動力學(xué)改變，<1cm2血流障礙更明顯，導(dǎo)致左房壓增高、肺靜脈壓升高和肺毛細血管擴張、急性肺水腫，進一步發(fā)展右室肥厚、擴大，最終右心衰。

　　★★【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀：瓣口面積<1.5cm2出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺，在劇烈體力活動、情緒激動、呼吸道感染、妊娠、心房顫動等情況下，可誘發(fā)陣發(fā)性氣促、端坐呼吸或急性肺水腫�？人远嘣诨顒印⒁归g入睡后和肺淤血加重時出現(xiàn)，還常有心悸、乏力、心前區(qū)疼痛、胸悶等。

　　2.體征：典型體征口唇與面頰輕度發(fā)紺的二尖瓣面容，并發(fā)房顫脈律不齊;心尖部聞及第一心音亢進和舒張中期隆隆樣雜音;重度肺動脈高壓伴肺動脈瓣關(guān)閉不全，在胸骨左緣第2、第3或第4肋間聽到舒張早期高音調(diào)吹風樣雜音，吸氣末增強和呼氣末減弱;右心衰者肝大、腹水、頸靜脈怒張、踝部水腫。

　　★【輔助檢查】心電圖、X線食管吞鋇檢查、超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)。

　　★【治療要點】心功Ⅱ級以上均應(yīng)手術(shù)，重度狹窄伴有心衰或房顫術(shù)前強心、利尿、心功改善后再手術(shù)。經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管二尖瓣交界擴張分離術(shù)、閉式二尖瓣交界分離術(shù)、體外循環(huán)直視分離術(shù)(人工瓣膜置換術(shù))。

　　二、二尖瓣關(guān)閉不全

　　★【病理生理】常合并二尖瓣狹窄;主要病理改變是瓣葉和腱索增厚、攣縮、瓣膜面積縮小，瓣葉活動受限瓣環(huán)擴大。

　　★★【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀：病變輕、心功代償良好可無明顯癥狀;病變重或病程長者出現(xiàn)乏力、心悸、勞累后氣促等，急性肺水腫和咯血發(fā)生率遠較二尖瓣狹窄少。臨床一旦出現(xiàn)癥狀后，病情可在短時間內(nèi)迅速惡化。

　　2.體征：心尖搏動增強并向下移位;心尖區(qū)全收縮期雜音并向左側(cè)腋中線傳導(dǎo);肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，第一心音減弱或消失;晚期右心衰者肝大、腹水等。

　　★【輔助檢查】心電圖、X線食管吞鋇檢查、超聲心動圖檢查、心導(dǎo)管檢查、左室造影出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。

　　★【治療要點】癥狀明顯、心功受影響、心臟擴大，在體外循環(huán)下行二尖瓣修復(fù)成形術(shù)或二尖瓣置換術(shù)。

　　三、主動脈瓣狹窄

　　★【病理生理】瓣口面積<1cm2造成左室壁逐漸增厚，最終發(fā)生左心衰和心肌供血不足。

　　★★【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀：中重度狹窄出現(xiàn)乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、勞累后氣促，嚴重者左心衰出現(xiàn)端坐呼吸、急性肺水腫(咳粉紅色泡沫痰)，可并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎或猝死。

　　2.體征：胸骨右緣第2肋間捫及收縮期震顫，主動脈瓣區(qū)粗糙噴射性收縮期雜音向頸部傳導(dǎo)，主動脈瓣區(qū)第二音延遲并減弱;重度狹窄脈搏細小、血壓偏低和脈壓小。

　　★【輔助檢查】心電圖、X線檢查、超聲心動圖檢查、左心導(dǎo)管檢查和右心室造影出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。

　　★【治療要點】有心絞痛、暈厥或心衰且狹窄嚴重者需盡早施行人工主動脈瓣膜替換術(shù)，單純性主動脈狹窄、瓣膜無鈣化又不適宜手術(shù)者選擇經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管擴張分離術(shù)。

　　四、主動脈瓣關(guān)閉不全

　　★【病理生理】主動脈關(guān)閉不全使左室舒張期同時接受來自左房和主動脈反流的血液，使左室擴張肥厚，最終導(dǎo)致左心衰和心肌供血不足。

　　★★【臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀：早期心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動感;重度關(guān)閉不全常有心絞痛發(fā)作、氣促、陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫。

　　2.體征：心界向左下方增大;心尖部抬舉性搏動、胸骨左緣第3、4肋間和主動脈瓣區(qū)嘆息樣早、中期或全舒張期雜音向心尖區(qū)傳導(dǎo);重度關(guān)閉不全出現(xiàn)水沖脈、動脈槍擊音等。

　　★【輔助檢查】心電圖、X線食管吞鋇檢查、超聲心動圖檢查出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。

　　★【治療要點】有心絞痛、左室衰竭或心臟逐漸擴大等征象，盡早行人工瓣膜替換術(shù)。

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