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第四十章  泌尿系梗阻病人的護(hù)理

　　考試大綱要求

　　* 專業(yè)知識(shí)和專業(yè)實(shí)踐能力考核內(nèi)容

第一節(jié) 概述

　　★★【病因】腎和輸尿管結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核、某些先天性畸形均可引起腎和輸尿管的梗阻，引起輸尿管梗阻最常見病因是結(jié)石;膀胱梗阻最常見病因是膀胱出口梗阻和膀胱調(diào)節(jié)功能障礙;尿道梗阻最常見原因是尿道狹窄。

　　★★【病理】基本病理改變是梗阻以上尿路擴(kuò)張;泌尿系梗阻后易出現(xiàn)繼發(fā)性感染，因含有細(xì)菌的尿經(jīng)高度膨脹變薄的尿路上皮進(jìn)入血循，發(fā)展為菌血癥;泌尿系梗阻最終導(dǎo)致腎積水、腎功能損害，雙側(cè)尿路梗阻將導(dǎo)致腎衰竭。

第二節(jié) 良性前列腺增生*

　　★【病因病理】老年男性常見病。雄、雌激素平衡失調(diào)可能是前列腺增生的病因，可引起機(jī)械性排尿梗阻(增大腺瘤使尿道彎曲、伸長(zhǎng)、受壓)和功能性排尿梗阻(圍繞膀胱頸增生的平滑肌收縮)。

　　★★★【臨床表現(xiàn)】

　　1.尿頻：夜尿明顯增多是前列腺早期最初癥狀。

　　2.排尿困難：進(jìn)行性排尿困難是前列腺最重要癥狀，排尿時(shí)間延長(zhǎng)、斷續(xù)、費(fèi)力、最終呈滴瀝狀。

　　3.尿潴留：嚴(yán)重梗阻者膀胱殘余尿增多，長(zhǎng)期導(dǎo)致膀胱收縮無力發(fā)生尿潴留，并出現(xiàn)充溢性尿失禁�？梢蚴軟�、勞累、飲酒等使前列腺充血、水腫發(fā)生急性尿潴留。

　　4.血尿：局部充血可出現(xiàn)無痛血尿。

　　5.合并感染或結(jié)石有膀胱刺激癥狀，晚期出現(xiàn)腎積水、腎能不全表現(xiàn)。

　　★★【輔助檢查】

　　1.直腸指檢：是簡(jiǎn)便而重要的診斷方法。

　　2.B超：測(cè)殘余尿、測(cè)量前列腺大小，檢查前應(yīng)盡量排空尿液，殘余尿>50ml提示逼尿肌失代償。

　　3.尿流動(dòng)力學(xué)檢查：判斷梗阻程度。

　　4.前列腺特異抗原測(cè)定：排除前列腺癌。

　　★★【治療要點(diǎn)】

　　1.前列腺無臨床癥狀、無殘余尿者需隨診;

　　2.藥物治療：癥狀輕者服藥3月左右可使前列腺縮小、排尿功能改善。

　　3.手術(shù)治療：殘余尿>50ml、曾經(jīng)出現(xiàn)過急性尿潴留;如經(jīng)尿道前列腺切除、恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除或恥骨后前列腺切除術(shù)。

　　4.其他療法：梗阻重而不宜手術(shù)，采用激光、經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)尿道高溫治療等。

　　★★★【護(hù)理措施】

　　1.術(shù)前護(hù)理：防便秘，忌飲酒、辛辣食物，多飲水;嚴(yán)禁憋尿以免誘發(fā)急性尿潴留;殘余尿量多或有腎功不良者，留置導(dǎo)尿持續(xù)引流尿液，改善逼尿肌和腎功能。

　　2.術(shù)后護(hù)理

　　(1)病情觀察：意識(shí)狀態(tài)和生命體征等;老年人多有心血管疾病，因麻醉、手術(shù)可誘發(fā)心腦疾病。

　　(2)防止出血：術(shù)后氣囊導(dǎo)尿管壓迫膀胱頸口起止血作用，避免坐起或肢體活動(dòng)引起氣囊導(dǎo)尿管移位導(dǎo)致出血;術(shù)后6～10天出血為組織壞死或用力排便及久坐所引起，TUR術(shù)后3周也可因感冒、酗酒、刺激及活動(dòng)量增加而導(dǎo)致電凝痂脫落出血。

　　(3)飲食：鼓勵(lì)多飲水，術(shù)后1～2天胃腸功能恢復(fù)正常飲食。

　　(4)膀胱沖洗：常規(guī)生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱1～5天;根據(jù)尿色調(diào)節(jié)沖洗速度，血尿色深紅或逐漸加重為活動(dòng)性出血;保持引流通暢，引流不暢高壓沖洗抽吸血塊，準(zhǔn)確記錄沖洗量和排出量(尿量=排出量-沖洗量)。

　　(5)膀胱痙攣?zhàn)o(hù)理：尿管刺激、血塊堵塞等可誘發(fā)膀胱痙攣引起陣發(fā)性劇痛和出血，可囑病人深呼吸、按需定時(shí)止痛(止痛泵)，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予解痙藥物。

　　(6)不同手術(shù)方式護(hù)理

　�、俳�(jīng)尿道切除術(shù)：觀察有無TUR綜合征，因術(shù)中大量沖洗液被吸收引起血容量急劇增加的稀釋性低鈉血征，表現(xiàn)為術(shù)后幾小時(shí)出現(xiàn)煩躁、惡心嘔吐、抽搐、昏迷、肺水腫、腦水腫和心衰等)，應(yīng)減慢輸液速度、利尿脫水等對(duì)癥處理。

　�、陂_放手術(shù)：恥骨上膀胱造瘺管可減輕膀胱內(nèi)用力、減輕傷口張力及促進(jìn)傷口愈合，三腔氣囊導(dǎo)尿管引流尿液及膀胱沖洗;恥骨上前列腺切除術(shù)術(shù)后5～7天、恥骨后前列腺切除術(shù)后7～10天拔除尿管;排尿通暢在手術(shù)后10～14拔除膀胱造瘺管。

　　(7)預(yù)防感染：觀察體溫、血象，早期應(yīng)用抗生素，每日消毒尿道外口2次。

　　(8)并發(fā)癥：避免腹內(nèi)壓增高、便秘、禁止灌腸或肛管排氣，以免造成前列腺窩出血;指導(dǎo)活動(dòng)防止靜脈血栓和栓塞;膀胱痙攣積極對(duì)癥護(hù)理。

　　3.健康教育

　　(1)生活指導(dǎo)：保守治療者避免受涼、勞累、飲酒、便秘等引起急性尿潴留;術(shù)后1～2月避免提重物、跑步、騎自行車、性生活等防止繼發(fā)性出血。

　　(2)康復(fù)指導(dǎo)：前列腺窩修復(fù)需3～6月，術(shù)后應(yīng)多飲水，定期復(fù)查尿常規(guī)、尿流率及殘余尿量;有尿失禁現(xiàn)象應(yīng)進(jìn)行肛提肌鍛煉，即吸氣時(shí)縮肛、呼吸時(shí)放松肛門括約肌。

　　(3)心理指導(dǎo)：TUR術(shù)后1月、經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)后2月可恢復(fù)性生活，有逆行射精不影響性生活，若出現(xiàn)陽痿先進(jìn)行心理治療，同時(shí)查明原因關(guān)于針對(duì)性治療。

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