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第七節(jié) 肺炎

　　一、肺炎球菌肺炎

　　(一) 病因及發(fā)病機理

　　1、病因：肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌在健康人鼻咽部可寄殖，但一般情況下不致病。當全身抵抗力低下時，特別是上呼吸道感染后，時呼吸道防御功能受損而發(fā)病。受涼、淋雨、過勞、醉酒長期臥床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。

　　2、病理: 充血其、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀 起病急，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰。一般初為刺激性干咳，咳少量黏液痰，典型者痰液可呈鐵銹色。少數(shù)患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，嚴重患者出現(xiàn)神智模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。

　　2.體征 早期可不明顯，肺部大片實變時有肺實變體征。部分患者可出現(xiàn)唇周皰疹發(fā)紺等。

　　3.輔助檢查 ①血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高，常伴核左移或胞漿內(nèi)有毒性顆粒;②痰涂片或培養(yǎng)可見肺炎球菌;③X線檢查可見肺病變部呈大片均勻、致密陰影，局限于一葉或一肺段。

　　4.并發(fā)癥 嚴重敗血癥或毒血癥者可并發(fā)感染性休克。胸膜炎、膿胸、心包炎、心肌炎等并發(fā)癥已不多見。

　　(三)診斷要點

　　據(jù)臨床表現(xiàn)，血白細胞增高，胸部X線呈葉或段分布的陰影;痰檢查，尤其是血培養(yǎng)有肺炎球困，則診斷確立。

　　(四)治療要點

　　1.一般治療 高熱者應臥床休息，必要時給小量退熱劑。注意營養(yǎng)，確有失水者給予靜脈補液。

　　2.抗菌治療 首選青霉素G，可給予肌肉或靜脈注射。熱退后繼續(xù)用藥三天，一般療程7~10天。對青霉素過敏者，可用紅霉素、頭孢菌素類抗生素。必要時根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物過敏試驗，選擇有效抗生素。

　　(五)護理診斷

　　1. 體溫過高，與肺炎有關(guān)。

　　2.疼痛 與炎癥累及胸膜有關(guān)。

　　3.清理呼吸道無效 與感染、發(fā)熱及咳嗽無力有關(guān)。

　　(六)護理措施

　　1.一般護理 急性期應臥床休息，注意保暖，給易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并鼓勵多飲水。

　　2.病情觀察 ①觀察痰液顏色和量，必要時留痰標本送驗;②觀察生命體征及面色、神智、尿量等變化，如出現(xiàn)煩躁、少尿、發(fā)紺、體溫驟降、脈速、血壓下降等情況，應立即做好搶救準備;③注意有無并發(fā)癥發(fā)生，如病程延長，或經(jīng)治療后發(fā)熱不退，或體溫退后復升，多表示并發(fā)癥存在。

　　3.對癥護理 ①高熱者頭部放置冰袋或用溫水、酒精擦身，盡量不用退熱藥;鼓勵多飲水、做好口腔護理。②氣急、發(fā)紺者給予吸氧。③咳嗽、咳痰者按醫(yī)囑服用祛痰劑，痰黏稠者可用霧化吸人等。④劇咳胸痛者，可取患側(cè)臥位或用膠布固定胸壁。⑤煩躁、失眠者可按醫(yī)囑給水合氯醛等。⑥腹脹可給予局部熱敷、肛管排氣。

　　二、支原體肺炎

　　是由肺炎支原體一起的呼吸道和肺組織的炎癥。經(jīng)口鼻的分泌物在空氣中傳播，秋冬發(fā)病，兒童青年人居多。潛伏期一般為2-3周。起病緩慢咽痛、咳嗽、畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、肌痛等，咳嗽逐漸加重、呈陣發(fā)性刺激性嗆咳。治療首選藥物為紅霉素。

　　三、軍團菌肺炎

　　是由軍團菌屬細菌，主要是嗜肺軍團桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病，又稱軍團病。常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)傳播。

　　(一)診斷要點

　　1.癥狀與體征 起病先緩后急，初始乏力、低熱，1~2天后出現(xiàn)高熱、寒顫、頭痛、

　　咳嗽、咳痰，痰黏量少，可帶血。有惡心、嘔吐和水樣便。嚴重者有呼吸困難、神經(jīng)精神、癥狀，可出現(xiàn)休克、呼吸衰竭、，腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥�？捎邢鄬�緩脈、濕羅音，重癥肺部可出現(xiàn)實變體征。

　　2.X線檢查 早期呈斑片狀浸潤影，迅速出現(xiàn)葉、段肺實變征象。

　　3.化驗 血沉增快，白細胞及中性粒細胞增高。有蛋白尿、血尿，血肌酐、ALT、AST

　　增高，CPK增高，低鈉血癥、低氧血癥。血軍團菌抗體測定恢復期較急性期增高4倍以上有診斷意義。

　　(二)治療

　　首選紅霉素，治療至少持續(xù)3周以防復發(fā)。

　　四、革蘭陰性桿菌肺炎

　　革蘭陰性桿菌通常指由腸桿菌、假單胞菌和其他需氧、非需氧的革蘭陰性桿菌引起的肺部炎癥。病理改變多為小葉性肺炎或小葉融合性肺炎，常發(fā)生在雙側(cè)。80%患者有基礎(chǔ)病，并發(fā)癥較多見，預后較差。發(fā)病可有以下方式：①吸人口咽部的定植菌或胃內(nèi)容物;②吸人外源性的含有病原菌的氣溶膠;③經(jīng)其他感染灶通過血源性播散至呼吸道。

　　(一)診斷要點

　　1.臨床表現(xiàn) 常存在基礎(chǔ)疾病，肺部感染的表現(xiàn)常被掩蓋，大部分患者有發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰，如咳暗紅色膠胨樣稠痰(見于克雷白桿菌肺炎)。

　　2.X線表現(xiàn)為兩肺多發(fā)的、小葉斑片狀病灶，可融合呈大片狀陰影，病變區(qū)可見小膿腫或空洞。

　　2. 化驗 白細胞可升高或正常，但中性粒細胞百分比增高及核左移。

　　3. 胸水標本培養(yǎng)。

　　4. 纖維支氣管鏡抽吸痰液培養(yǎng)。

　　治療

　　選用廣譜抗生素聯(lián)合用藥，宜大劑量、長療程、靜脈滴注為主，霧化吸入為輔。注意營養(yǎng)，補充水分，充分引流痰液。

　　(2011年無要求 五、肺真菌病

　　由防線菌、念珠菌、隱球菌等多種真菌引起。當機體有基礎(chǔ)疾病、免疫力低下、尤其是長期應用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑時，易發(fā)生真菌病。

　　(一)診斷要點

　　1.癥狀 在長期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑的基礎(chǔ)疾病情況下，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸疼、消瘦、乏力。

　　2. 體征 消瘦、貧血，呼吸音降低，干、濕性羅音。

　　3. X線檢查 多種炎性陰影，呈葉、段分布，但均無特異性。

　　(二) 治療 停用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑，選用兩性霉素治療。)

　　例：軍團菌肺炎治療首選抗菌藥物是

　　A. 紅霉素

　　B. 青霉素

　　C. 丁胺卡那霉素

　　D. 四環(huán)素

　　E. 頭孢菌素

　　答案：A

　　例：肺炎鏈球菌肺炎最重要的胸部體征是

　　A. 桶狀胸

　　B. 扁平胸

　　C. 胸部皰疹

　　D. 胸部肺實變體征

　　E. 胸膜摩擦音

　　答案：D

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