第八節(jié) 肺結(jié)核
一、病因與發(fā)病機(jī)制
(一)病因
1.結(jié)核菌 引起人類結(jié)核的主要為人型結(jié)核菌，牛型感染少見。結(jié)核菌有以下特點(diǎn)：
(1)生長緩慢
(2)對外界抵抗力較強(qiáng)
(3)菌體3種成分有不同的生物活性，其中蛋白質(zhì)具有抗原性，可引起過敏反應(yīng)
(4)耐藥性
2.感染途徑： 呼吸道，傳染源是排菌的結(jié)核病人。飛沫最為常見。
3.人體的反應(yīng)性 感染結(jié)核菌后，機(jī)體可發(fā)生兩種反應(yīng)：
(1)免疫力
(2)變態(tài)反應(yīng)：為結(jié)核菌侵人人體后4—8周，機(jī)體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生的一種過敏反應(yīng)，屬于Ⅳ型(遲發(fā)性)變態(tài)反應(yīng)。
(二)分型
肺結(jié)核分原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。所謂原發(fā)性肺結(jié)核，是指初次感染結(jié)核菌而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，常見于小兒。病菌常沿淋巴管侵入，引起肺門淋巴結(jié)腫大，并可進(jìn)入血液循環(huán)引起全身播散。繼發(fā)性肺結(jié)核通常發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人，病灶部位多在肺尖附近，結(jié)核菌一般不播及淋巴結(jié)，亦很少引起血行播散，但肺內(nèi)局部病灶處炎癥反應(yīng)劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。
從感染結(jié)核菌到形成肺結(jié)核的演變過程，由此形成5個常見臨床類型：
工型肺結(jié)核(原發(fā)型肺結(jié)核)，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)核。此型多見于兒童及初進(jìn)大城市的成年人。
�、蛐头谓Y(jié)核(血行播散型肺結(jié)核)，包括急性、慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核。急性血行播散型肺結(jié)核兒童多見，常伴結(jié)核性腦膜炎和其他臟器結(jié)核。起病急驟、全身中毒癥狀嚴(yán)重，X線胸片見粟粒樣大小的病灶，其分布與密度十分均勻。當(dāng)機(jī)體免疫力較強(qiáng)時，小量結(jié)核菌多次、間歇經(jīng)血液人肺時形成慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核，臨床癥狀較輕，病情發(fā)展緩慢，通常無顯著中毒癥狀，患者可無自覺癥狀，偶于X線檢查時才被發(fā)現(xiàn)。
Ⅲ型肺結(jié)核(浸潤型肺結(jié)核)，干酪性肺炎和結(jié)核球也屬此型。此型為最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核，多見于成年人。起病緩慢，臨床癥狀視其病灶范圍及人體反應(yīng)性而定。浸潤型肺結(jié)核伴有大片干酪樣壞死灶時，常呈急性進(jìn)展，出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，臨床上稱為干酪樣肺炎。
Ⅳ型肺結(jié)核(慢性纖維空洞型肺結(jié)核)，此型病程最長，癥狀時有起伏，病灶常有支氣管播散，痰中帶有結(jié)核菌，為結(jié)核病的重要傳染源。X線胸片可見肺一側(cè)或兩側(cè)有多個厚壁空洞，伴有支氣管播散病灶和明顯的胸膜肥厚，肺門向上牽引，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔向患側(cè)移位，健側(cè)呈代償性肺氣腫。重者因組織廣泛破壞，纖維組織大量增生，導(dǎo)致肺葉或全肺收縮，形成“毀損肺”。
V型肺結(jié)核(結(jié)核性胸膜炎)，當(dāng)機(jī)體處于高敏狀態(tài)時，結(jié)核桿菌侵入胸膜腔可引起滲出性胸膜炎。除出現(xiàn)全身中毒癥狀外，有胸痛和呼吸困難。早期出現(xiàn)局限性胸膜摩擦音，隨著積液增多出現(xiàn)胸腔積液體征。X線檢查，少量胸腔積液時僅見肋膈角變鈍;中等量積液時，中、下肺野呈現(xiàn)一片均勻致密陰影。胸水為滲出液，草黃色，有時為血性，蛋白含量高，在體外易凝固，胸水細(xì)菌培養(yǎng)有時可找到結(jié)核菌，但陽性率較低。
二、感染途徑
呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者，患者隨地吐痰，痰液干燥后結(jié)核菌隨塵埃飛揚(yáng)亦可引起結(jié)核感染。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)人體內(nèi)，如飲用帶菌的牛奶可引起消化道結(jié)核。
三、臨床表現(xiàn)
(一)癥狀
多數(shù)起病緩慢，表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展
播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸道癥狀多為干咳或帶少量黏液痰，可有不同程度的咯血;炎癥累及壁層胸膜時，可有胸痛;病情嚴(yán)重時，可出現(xiàn)呼吸困難。
(二)體征
多數(shù)無陽性體征。干酪樣肺炎時，可有實變體征。V型肺結(jié)核有胸腔積液體征。
(三)并發(fā)癥
有自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病等。
四、有關(guān)檢查
(一)結(jié)核菌檢查
是確診肺結(jié)核最特異性的方法，也是評價療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。若痰排菌量多，直接涂片易呈陽性。痰菌量較少，可留取24小時痰作濃縮集菌檢查。PCR法檢測結(jié)核菌更加敏感、快速、簡便，已在臨床廣泛開展，結(jié)核菌培養(yǎng)只在特殊情況下進(jìn)行。
(二)影像學(xué)檢查
胸部X線檢查是最常用的方法，可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無空洞，也是肺結(jié)核臨床分型的主要依據(jù)。胸部CT檢查可顯示微小的或被心臟、縱隔、肺門掩蓋的病變。
(三)結(jié)核菌素(簡稱結(jié)素)試驗
是診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)。
目前多采用結(jié)素的純蛋白衍生物(純結(jié)素，PPD)。方法：通常取0.1m重結(jié)素稀釋液在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射。
結(jié)果判斷：注射后48—72小時測皮膚硬結(jié)的直徑，如小于5mm為陰性，5/u
9mm為弱陽性，100d19mm為陽性，20mm以上或局部有水皰、壞死為強(qiáng)陽性。結(jié)素試驗
除引起局部反應(yīng)外，偶可引起全身反應(yīng)。
臨床意義：試驗陽性，僅表示有結(jié)核感染并不一定患病，若呈強(qiáng)陽性，常表示體內(nèi)有活動性肺結(jié)核灶。結(jié)素試驗對嬰幼兒的診斷價值比成年人大。
結(jié)素試驗陰性：除提示沒有結(jié)核感染外，還見于：初染結(jié)核菌4~8周以內(nèi)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)尚未建立;機(jī)體免疫功能低下或受抑制時，如嚴(yán)重營養(yǎng)不良、重癥結(jié)核、腫瘤、HIV感染等，這些患者隨病情好轉(zhuǎn)結(jié)素試驗會轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng);使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者結(jié)素反應(yīng)也可暫時消失;一些老年人結(jié)素試驗也常為陰性。
(四)其他檢查
嚴(yán)重病例可出現(xiàn)貧血、血沉加速，甚至類白血病樣現(xiàn)象。
五、治療
(一)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡稱化療)
抗結(jié)核化學(xué)治療對控制結(jié)核病起決定性作用，合理化療可使病灶內(nèi)細(xì)菌消滅，最終達(dá)到治愈。
1.化療原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療。
(1)早期病灶，內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結(jié)核藥物常可發(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富、藥物濃度適當(dāng)，有助于促進(jìn)炎癥吸收、空洞閉合，痰菌轉(zhuǎn)陰，減少播散。
(2)聯(lián)合使用兩種以上的抗結(jié)核藥，可以殺死病灶中不同生長速度的菌群，還可減少或預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。
(3)用藥劑量要適當(dāng)，因藥量不足，組織內(nèi)藥物難以達(dá)到有效濃度，且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)。
(4)規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，為化療成功的關(guān)鍵。這是因為結(jié)核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖(B、C菌群)，因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度。
2.常用抗結(jié)核藥物 (注意副作用)
(1)異煙肼：是完全殺菌劑，具有殺菌力強(qiáng)、副作用少和價廉等優(yōu)點(diǎn)。用藥注意事項：慢性肝病、精神病和癲癇病人、孕婦及哺乳婦女忌用或慎用;避免與抗酸藥同時服用;注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài);定期查肝功能;可抑制抗凝血藥代謝，使抗凝作用增強(qiáng)。
(2)利福平：為廣譜抗生素，對A、B、C群結(jié)核菌均有殺菌作用。用藥時需注意：肝功能嚴(yán)重?fù)p害和懷孕3個月以內(nèi)的孕婦禁用;體液及分泌物會呈橘黃色，使隱形眼鏡永久變色;監(jiān)測肝臟毒性及過敏等。
(3)鏈霉素：對細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較小，為半殺菌劑。主要不良反應(yīng)是損害聽神經(jīng)，患者出現(xiàn)眩暈、耳鳴、耳聾和共濟(jì)失調(diào)，嚴(yán)重者應(yīng)及時停藥，腎功能嚴(yán)重?fù)p害者不宜使用。過敏反應(yīng)較少見。用藥時需注意聽力變化及有無平衡失調(diào)，進(jìn)行聽力檢查;了解尿常規(guī)及腎功能的變化。
(4)乙胺丁醇：為抑菌藥。與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用，可延緩細(xì)菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。不良反應(yīng)少，偶有胃腸不適、球后視神經(jīng)炎，停藥后多能恢復(fù)。用藥時需注意：用藥前、后每1—2個月檢查一次視覺靈敏度和顏色的鑒別力。
(5)吡嗪酰胺：能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。與利福平、異煙肼聯(lián)合應(yīng)用有明顯的協(xié)同作用�？捎懈吣蛩嵫Y、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。用藥時需注意：定期查肝功能;注意關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等反應(yīng);定時監(jiān)測ALT及血清尿酸;避免日光過度照射。
(6)對氨基水楊酸鈉：為抑菌藥，與其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩其他藥物發(fā)生耐藥性。副作用較多，已被乙胺丁醇取代。
3.化療方案
(1)長程化療：指聯(lián)合采用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉等藥，療程為12—18個
月的治療方案。如2HSP/10HP、2HSE/10H3E3，前兩個月為強(qiáng)化階段，后10個月為鞏固階段，H3E3表示每周3次的間歇用藥。該方案因療程過長，許多患者不能完成，療效受到限制。
(2)短程化療：指聯(lián)合用2個或以上殺菌劑，總療程為6—9個月的化療方案。常用方案如2SHR/7HR、2HRZ/4HR、2HRZ/4H3E3等。研究表明，采用合理的短程化療方案，可獲得與長程化療相同的效果，故目前廣泛采用短程化療。
(二)對癥處理
1.毒性癥狀 有高熱等嚴(yán)重毒性癥狀時，應(yīng)臥床休息;并發(fā)結(jié)核性漿膜炎時，如腦膜炎、腹膜炎、心包炎等可在有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成及漿膜粘連。
2.咯血 見支氣管擴(kuò)張。需重點(diǎn)掌握。
(三)手術(shù)治療
已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療，僅適用于肺組織嚴(yán)重破壞，長期內(nèi)科治療難以恢復(fù)的病灶，如一側(cè)毀損肺伴支氣管擴(kuò)張等。
六、預(yù)防
(一)控制傳染源
結(jié)核病的傳染源是排菌患者。對確診患者應(yīng)及時合理化療或介紹至結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受督導(dǎo)化療，定期隨訪，直至治愈。而對菌陽患者要給予適當(dāng)隔離。早期發(fā)現(xiàn)患者的方法是對下列人群及時進(jìn)行X線胸片和痰菌檢查：①慢性咳嗽、咯血經(jīng)抗生素治療無效者;②開放性肺結(jié)核患者的密切接觸者;③結(jié)素試驗強(qiáng)陽性兒童的家庭成員;④廠礦工人尤其是矽肺患者。
(二)切斷傳染途徑
結(jié)核菌的傳播主要通過呼吸道，因而患者咳嗽時應(yīng)適當(dāng)遮掩，不隨地吐痰，痰液要進(jìn)
行滅菌處理。實行分餐制和不飲未經(jīng)消毒的牛奶，可切斷消化道傳播途徑。
(三)卡介苗接種
卡介苗(BCG)是活的無毒力牛型結(jié)核菌疫苗，接種后可使人體產(chǎn)生對結(jié)核菌的獲得性免疫力。其接種對象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結(jié)核菌感染者(結(jié)素試驗陽性)已無必要接種。
七、護(hù)理
肺結(jié)核病人常見的護(hù)理診斷有知識缺乏、執(zhí)行治療方案無效、低效性呼吸形態(tài)、有傳染的危險等。護(hù)理應(yīng)針對病人存在問題進(jìn)行，尤其注意以下幾點(diǎn)：
(一)病人必須戒煙、禁酒。
(二)讓病人了解自己的化療方案與療程，嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，并注意藥物可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。
(三)做好消毒隔離工作
痰菌陽性應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離。在咳嗽或打噴嚏時應(yīng)用二層餐巾紙遮住口鼻，然后將
紙直接焚毀(最簡易滅菌方法)，痰液多時應(yīng)加消毒劑滅菌后棄去。接觸痰液后要用流動水洗手。護(hù)理未進(jìn)行規(guī)則化療或化療不足2~3周的患者時應(yīng)戴口罩。指導(dǎo)患者按醫(yī)囑用藥，并爭取家人的配合。對密切接觸者應(yīng)督導(dǎo)其到醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)檢查及治療。
(四)做好咯血病人的護(hù)理，如防止病菌向健側(cè)播散、預(yù)防窒息等。
(五)做好胸腔穿刺抽液等診療技術(shù)的護(hù)理配合
(六)飲食 高蛋白 高維生素
(七) 心理 相對隔離
八、健康教育
抗結(jié)核化療是一個長期過程，至少半年，不規(guī)則化療或過早停藥會使治療失敗或復(fù)
發(fā)。因此，對病人及其家人進(jìn)行有關(guān)抗結(jié)核治療方面詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)病人完成規(guī)則、全程化療是最重要的健康教育。
例：對肺結(jié)核大咯血的護(hù)理，下列哪項是錯誤的
A. 安慰患者，鼓勵其盡量將血輕輕咳出
B. 備齊搶救藥物及搶救用物
C. 指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位
D. 按醫(yī)囑緩慢靜滴腦垂體后葉素
E. 咯血停止后給溫或涼的流質(zhì)飲食
答案：C
結(jié)核化療藥物的副作用 共用答案( 7~11題) B 型題
A. 末梢神經(jīng)炎
B. 聽力障礙
C. 視神經(jīng)炎
D. 關(guān)節(jié)疼痛
E. 胃腸道不適
F. 肝功能損害
G. 腎功能
H. 皮疹
7.異煙肼(A)
8.鏈霉素(B)
9.對氨基水楊酸(E)
10.利福平(F)
11.乙胺丁醇(C)
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2、2011年主管護(hù)師報名時間
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7、2010年主管護(hù)師考試網(wǎng)上輔導(dǎo)通過率高達(dá)93.18%
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