第九節(jié) 肺膿腫
一、病因
肺膿腫的主要病原體是細菌，包括厭氧菌、需氧和兼性菌感染。其病原菌隨致病的途徑和機體的狀態(tài)而有所區(qū)別。
(一)吸入性肺膿腫
病原體經(jīng)口、鼻咽部吸入致病。吸入性肺膿腫以厭氧菌感染占大多數(shù)，其中一半為兼性感染。吸入性肺膿腫常為單發(fā)性。
(二)血原性肺膿腫
因皮膚感染尤其是疥、癰、骨髓炎等所致的菌血癥，細菌隨血流到達肺內(nèi)，引起肺小血管栓塞、炎癥、壞死而形成膿腫。常為多發(fā)性小膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見。
(三)繼發(fā)性肺膿腫
某些原發(fā)支氣管、肺或肺血管疾病，如支氣管擴張、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫;支氣管異物、氣道阻塞，也可導(dǎo)致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素;肺部鄰近器官化膿性病變直接侵犯肺組織可形成肺膿腫。以上肺膿腫中以吸人性肺膿腫最為常見。
二、臨床表現(xiàn)
多數(shù)急性起病，病人感畏寒、高熱，體溫達39℃~40~C，多為弛張熱，伴有咳嗽、咳
膿痰或膿臭痰。炎癥累及胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大，會出現(xiàn)呼吸困難，伴有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。痰液開始較少，為黏液或黏液膿性痰，如感染不能及時控制，1—2周后突然咳出大量膿性痰，每日可達300—500ml。厭氧菌感染痰臭難聞。約有1/3病人有不同程度的咯血，多為膿血痰，偶有中、大量咯血，可引起窒息致死。病人在咳出大量膿痰后體溫下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。
血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)，經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。
體征與肺膿腫的大小、部位有關(guān)，病變大而淺在者可有實變體征，并發(fā)胸膜炎時，有胸膜摩擦音或胸膜腔積液體征。慢性肺膿腫(病程超過3個月)常有杵狀指、貧血和消瘦。血源性肺膿腫體征大多陰性。
三、治療
(一)抗菌和痰液引流
這是肺膿腫的關(guān)鍵性治療。可選用青霉素、林可霉素、甲硝唑等敏感藥物。痰液引流是提高療效的措施，身體狀況較好者可采取體位引流排痰，使膿腫處于最高位置，每日2—3次，每次10—15分鐘;痰黏稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人以利痰液引流。進行體位引流時應(yīng)注意監(jiān)護，尤其對重癥、體質(zhì)虛弱者，以防止大量痰液涌出，病人無力咳出而發(fā)生窒息。纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是改善引流的有效方法。
少數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療而療效不佳者，需考慮手術(shù)治療，其手術(shù)適應(yīng)證為：肺膿腫病程超過3個月，內(nèi)科治療不能減少膿腔，并有反復(fù)感染、大咯血者;伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸沖洗膿液療效不佳者。
(二)支持和對癥治療
如改善營養(yǎng)狀況、膿胸引流等。
(三)處理原發(fā)病灶如癤、癰。
四、護理措施
(一)注意休息
急性期應(yīng)臥床休息，以減少體力和能量消耗;當毒血癥狀消退后，患者可適當下床活動。室內(nèi)空氣應(yīng)流通。
(二)做好口腔護理。
(三)加強營養(yǎng)，以改善機體情況，提高其免疫力，促進炎癥吸收和組織學(xué)修復(fù)。
(四)準確記錄痰量，細致觀察痰的顏色和性質(zhì)，正確留取痰標本并及時送作細菌培養(yǎng)。
(五)促進痰液排出，給予口服用藥或霧化吸人，協(xié)助進行體位引流。
(六)高熱者，做好降溫處理。
(七)密切觀察病情，特別是并發(fā)大咯血休克時，應(yīng)積極搶救。
例：排除痰液的護理措施，下列哪項不妥
A. 限制水分的攝入，以免痰液生成過多
B. 痰黏稠可使用祛痰劑
C. 對癥使用祛痰劑
D. 施行蒸汽吸入或藥物超聲霧化吸人
E. 對痰多而無力咳出者助以翻身拍背或?qū)Ч懿迦胛?/p>
答案：A
(限制水分的攝入會使痰液更加粘稠，不易咳出)
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