第九節(jié) 診療技術(shù)
人工心臟起搏和心臟電復(fù)律
一、人工心臟起搏術(shù)
人工心臟起搏是通過起搏器發(fā)出一定能量的脈沖電流，通過電極導(dǎo)線傳到心肌帶動(dòng)心搏的治療方法�？捎糜谥委熅徛秃涂焖傩托穆墒С�。
(一)作用原理
1.治療緩慢型心律失常人工心臟起搏器發(fā)出一定形式的微弱脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌而使之興奮，并沿心肌向四肌傳導(dǎo)，使心房心室興奮和收縮。
2.治療快速型心律失常通過超速抑制的原理。
(二)適應(yīng)證
1.嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯。
2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
3.反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和心室停頓。
4.外科手術(shù)前的“保護(hù)性”應(yīng)用。
5.介人性心臟病診治。
(三)起搏器種類
起搏器由脈沖發(fā)生器、電極及其導(dǎo)線和電源三部分組成。其種類分為：
1.單腔起搏器(心房起搏、心室起搏)
(1)固定頻率起搏器。
(2)按需型起搏器。
2.雙腔起搏器
(1)心房同步型起搏器(P波觸發(fā)心室起搏器)。
(2)雙腔按需起搏器(R波抑制型房室順序起搏器)。
(3)全自動(dòng)型起搏器。
(四)起搏方式
有臨時(shí)起搏和永久起搏兩種。
(五)護(hù)理
1.術(shù)前準(zhǔn)備及配合
(1)向病人解釋。
(2)常規(guī)備皮。
(3)手術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水。
(4)按醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜劑。
(5)開放靜脈通道。
(6)備齊搶救藥物及儀器設(shè)備。
2.術(shù)后護(hù)理
其種類分為：
(1)持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)：重點(diǎn)觀察心率、心律，有無(wú)不起搏、不感知等現(xiàn)象。
(2)平臥24小時(shí)，禁止術(shù)側(cè)臥位，術(shù)側(cè)上肢制動(dòng)72小時(shí)。
(3)活動(dòng)：術(shù)后第四天開始協(xié)助并鼓勵(lì)病人做術(shù)側(cè)肩部活動(dòng)，防止肩關(guān)節(jié)僵硬。
(4)傷口護(hù)理，預(yù)防感染：
(六)健康教育
1.妥善保存起搏器植入卡。
2.教病人學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)。
(1)數(shù)脈搏。
(2)起搏器故障的識(shí)別：脈率明顯變化、安裝起搏器前的癥狀復(fù)發(fā)，要及時(shí)來(lái)院就診。
(3)電池耗盡的表現(xiàn)：脈率比預(yù)定頻率降低10%，應(yīng)及時(shí)更換電池。
3.定期回院復(fù)查最初半年為每月隨訪一次→3—6個(gè)月隨訪一次嘲)電池耗盡前每周隨訪一次。
4.術(shù)側(cè)上肢避免過度用力或牽拉，避免影響起搏器的功能或電極脫落。
5.避免強(qiáng)電、磁場(chǎng)，電復(fù)律，透熱療法，大劑量放射線，微波爐，雷達(dá)，醫(yī)用的理療設(shè)備等。
6.乘坐飛機(jī)對(duì)起搏系統(tǒng)無(wú)大影響，需隨身帶有植入卡，以便通過乘機(jī)前的安檢。
7.病人死后，火葬前應(yīng)取出起搏器。
二、心臟電復(fù)律
心臟電復(fù)律是利用短促而強(qiáng)烈的電能使心臟各部分的心肌同時(shí)去極化，中斷原有的異位心律，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。最早用于消除心室顫動(dòng)，后來(lái)用于各種異位性快速心律失常。
(一)作用原理
心律失常時(shí)，由于心肌的電活動(dòng)位相不一致，通過高壓強(qiáng)電流，使心肌纖維瞬間同時(shí)除極化，消除異位節(jié)律。此時(shí)心臟自律性最高的竇房結(jié)能恢復(fù)正常的心臟起搏點(diǎn)的作用，從而消除了異位節(jié)律，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。
(二)心臟電復(fù)律的種類及適應(yīng)證
1.同步電復(fù)律利用同步解發(fā)裝置感知病人心電圖中的R波來(lái)觸發(fā)放電，使電流僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期中發(fā)放，避免誘發(fā)室顫。適用于所有除室顫以外的快速異位心律失常的轉(zhuǎn)復(fù)。
2.非同步電復(fù)律在任何時(shí)間放電，僅適用于心室顫動(dòng)。首次電復(fù)律的能量宜大，一般以200~300J開始。
3.低血鉀及洋地黃中毒引起的心律失常禁用電復(fù)律治療。
(三)電復(fù)律病人的護(hù)理
1.術(shù)前準(zhǔn)備
(1)物品：包括除顫器、心電圖、示波器及搶救物品。
(2)病人：心理準(zhǔn)備，糾正酸堿電解質(zhì)紊亂;停用洋地黃亞/u3天;備皮;術(shù)前禁食、排空膀胱。
2.術(shù)中配合
(1)平臥，取下假牙，開放靜脈通路。
(2)連接心電圖、心電監(jiān)護(hù)儀、示波器，術(shù)前作全導(dǎo)心電圖。
(3)檢查除顫器同步性能。
(4)地西泮10~30mg，如，至病人處于昏睡狀態(tài)，注入前先用面罩吸氧10—15分鐘。
(5)按醫(yī)囑選擇正確的電能量：一般房顫150~250J，房撲和室速100—150J，室上速50---100J，室顫200~360J。
(6)觀察病情及心律轉(zhuǎn)復(fù)情況。
3.術(shù)后護(hù)理
(1)病人絕對(duì)臥床24小時(shí)。
(2)密切觀察病情。
1)持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，觀察神智血壓、心律、呼吸。
2)電擊局部皮膚有無(wú)灼傷。
3)有無(wú)腦動(dòng)脈栓塞和肺水腫等并發(fā)癥;腦栓塞于術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)最易發(fā)生。
(3)常規(guī)低流量鼻導(dǎo)管吸氧。
(4)繼續(xù)按時(shí)服用抗心律失常藥物，以維持竇性心律。
(1) 保留靜脈通道;備齊搶救藥物及儀器設(shè)備并放于床邊。
三、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)
四、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)
五、經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安裝術(shù)
(以下2011年沒有要求第十節(jié)心肌病)
心肌病是一組原因不明的、病變主要發(fā)生在心肌的疾病。心肌病分為擴(kuò)張型、肥厚型、限制型和未定型4種類型，其中以擴(kuò)張型心肌病多見。
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