第四節(jié) 肝硬化
肝硬化是由于一種或多種致病因素長(zhǎng)期或反復(fù)地作用于肝臟，造成肝組織慢性、進(jìn)行性、彌漫性損害，從而引起以門靜脈高壓和肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性疾病。
一、病因
引起肝硬化的原因很多，我國(guó)以病毒性肝炎最為常見，國(guó)外則以酒精中毒居多。
(一)病毒性肝炎主要為乙型、丙型或乙型加丁型重疊感染
(二)酒精中毒(三)工業(yè)毒物或藥物(四)膽汁淤積
(五))循環(huán)障礙(六)遺傳和代謝障礙(七)營(yíng)養(yǎng)障礙
(八)日本血吸蟲病(九)免疫紊亂(十)其它
二、臨床表現(xiàn)
肝硬化的病程發(fā)展一般比較緩慢，臨床分為肝功能代償期和失代償期。
(一)代償期
癥狀輕，甚至無(wú)任何不適。早期以乏力、食欲不振較為突出，經(jīng)休息或治療可緩解。
(二)失代償期
癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的癥狀和體征。
1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)
(1)全身癥狀和體征：病人一般情況及營(yíng)養(yǎng)狀況差，消瘦乏力，面色灰暗，皮膚干而粗糙，常有不規(guī)則低熱及浮腫。
(2)消化道癥狀：食欲明顯減退，甚至厭食，上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。稍進(jìn)食油膩食物，可引起腹瀉。半數(shù)以上病人有輕度黃疸，少數(shù)可有中或重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。
(3)出血傾向和貧血：輕者可有鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血傾向，系肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加所致。病人常有不同程度的貧血，是由于營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸失血以及脾功能亢進(jìn)等因素引起。
(4)內(nèi)分泌失調(diào)：肝臟對(duì)雌激素的滅活功能減退，雌激素與雄激素比例失調(diào)，在男性患者常表現(xiàn)為性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及****發(fā)育;女性病人有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。部分患者出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈血流區(qū)域;手掌大小魚際和指端、指腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌，認(rèn)為均與雌激素增多有關(guān)。醛固酮及抗利尿激素增多致鈉水潴留，對(duì)浮腫及促進(jìn)腹水形成和加重起到重要作用。腎上腺皮質(zhì)功能減退，表現(xiàn)為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著。
2.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)門脈系統(tǒng)阻力增加和門脈血流量增多，是形成門脈高壓的發(fā)生機(jī)制。門脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)是脾腫大、側(cè)支循環(huán)建立與開放、腹水。
(1)脾腫大、脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少。
(2)側(cè)支循環(huán)建立與開放：
①食管和胃底靜脈曲張;常因腹腔壓力增高、食物粗糙堅(jiān)硬、損傷導(dǎo)致破裂大出血，休克。
�、诟贡陟o脈曲張;
③痔靜脈擴(kuò)張。
(3)腹水：是晚期肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。腹水形成與下列因素有關(guān)，：①門靜脈高壓②血漿白蛋白降低;③肝淋巴液生成過(guò)多;④抗利尿激素及繼發(fā)醛固酮增多而引起水鈉重吸收增多;⑤有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。
三、并發(fā)癥
(一)上消化道出血
為本病最常見的并發(fā)癥。常突然發(fā)生，嘔血量大，不易控制，可誘發(fā)肝性腦病，亦可造成失血性休克。
(二)感染
(三)肝性腦�。菏峭砥诟斡不淖顕�(yán)重并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。
(四)原發(fā)性肝癌
(五)肝腎綜合癥表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無(wú)明顯器質(zhì)性損害。
(六)電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、門脈血栓形成
四、輔助檢查
(一)血常規(guī)：失代償期可有貧血，脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少o
(二)尿常規(guī)：并發(fā)肝腎綜合征時(shí)可有尿管型、蛋白尿及血尿。
(三)肝功能檢查：失代償期：ALT增高，白蛋白降低，球蛋白增高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、膽紅素升高
(四)免疫學(xué)檢查
(五)腹水檢查：漏出液
(六)食管X鋇餐檢查可見食管下段或胃底靜脈曲張。
(七)超聲檢查
(八)胃鏡檢查
(九)肝穿檢查
(十)腹腔鏡檢查
五、治療原則
(一)適當(dāng)休息
(二)飲食：給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低鹽易消化軟食
(三)藥物治療
(四)腹水治療
1.限制鈉、水的攝人。
2.增加水、鈉的排出。
(1)利尿劑：利尿速度不宜過(guò)快，以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜，故應(yīng)小劑量、間歇用藥，以免誘發(fā)肝性腦病等。
(2)導(dǎo)瀉。
(3)放腹水加補(bǔ)充白蛋白。
3.提高血漿膠體滲透壓。
4.腹水濃縮回輸，多用于難治性腹水的治療。
5.減少腹水生成例如腹腔—頸靜脈引流
6.手術(shù)
7.肝移植
六、護(hù)理
(一)主要的護(hù)理診斷
1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與肝硬化所致的攝食量少及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙有關(guān)。
2.體液過(guò)多水腫、腹水與肝硬化所致的門脈高壓、低蛋白血癥及水鈉潴留有關(guān)。
(二)護(hù)理措施
1.休息：增加肝臟血流量
2.合理飲食飲食原則為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食。病人的能量來(lái)源應(yīng)是以碳水化合物為主。蛋白質(zhì)(肝性腦病除外)每天每千克體重1—1.5g，應(yīng)選用高生物效價(jià)的蛋白質(zhì)。補(bǔ)充足夠維生素，尤應(yīng)補(bǔ)充脂溶性維生素。戒煙酒，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、粗纖維多和較硬的食物。有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食;血氨偏高者限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加蛋白質(zhì)的攝人量。
3.腹水的護(hù)理
(1)大量腹水病人取半臥位，以減輕呼吸困難。
(2)遵醫(yī)囑嚴(yán)格限制水、鹽攝人。
(3)向病人解釋發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)因素和早期表現(xiàn)，指導(dǎo)病人及其家屬學(xué)會(huì)預(yù)防的
方法。
(4)準(zhǔn)確記錄每日出入液量，定期測(cè)量腹圍和體重，以觀察腹水消長(zhǎng)情況。
(5)協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸。
4.皮膚護(hù)理
5.心理護(hù)理
七、健康教育
(一)心理指導(dǎo)
告訴病人在疾病早期積極針對(duì)病因治療和加強(qiáng)一般。治療，能使病情緩解及延長(zhǎng)其代償期。在失代償期，積極對(duì)癥治療，盡可能幫助患者提高生活質(zhì)量，改善其心身狀態(tài)，以最佳心理狀態(tài)積極配合治療。
(二)飲食指導(dǎo)
切實(shí)遵循飲食治療原則，以高熱量、高蛋白、豐富維生素、適當(dāng)脂肪且易消化飲食為宜。對(duì)病情嚴(yán)重或血氨偏高者，根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝人;對(duì)于有腹水的患者，限制水、鈉的攝人。此外，忌酒，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬或辛辣的刺激食物，以防因曲張的食管、胃底靜脈破裂而引起的大出血。
(三)休息、活動(dòng)指導(dǎo)
代償期宜適當(dāng)減少活動(dòng)，參加較輕的工作，避免勞累;病情加重或合并腹水、食管、胃底靜脈曲張、肝性腦病時(shí)，應(yīng)臥床休息，腹水者取半臥位。
(四)用藥指導(dǎo)
按醫(yī)師處方用藥，勿擅自加減藥物，教會(huì)患者觀察藥物療效和不良反應(yīng)。
(五)出院指導(dǎo)
護(hù)士應(yīng)幫助病人和家屬掌握本病的有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法，及時(shí)識(shí)別病情變化、藥物不良反應(yīng)，以便及時(shí)就診。
例：肝硬化門脈高壓癥并消化道出血最常出現(xiàn)的并發(fā)癥是
A.原發(fā)性腹膜炎
B.肝性腦病
C.急性心功能不全
D.肝腎綜合征
E.多器官功能衰竭
答案：B
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