第三節(jié) 消化性潰瘍
消化性潰瘍是指發(fā)身在胃及十二指腸最為多見，分別稱胃潰瘍和十二指腸潰瘍，與胃酸和胃蛋白酶的硝化作用有關。胃潰瘍的好發(fā)部位為胃小彎、胃竇部;十二指腸潰瘍好發(fā)部位為十二指腸球部，發(fā)生在十二指腸降部的潰瘍?yōu)槭改c球后潰瘍。本病是常見病，臨床上十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見，男性多于女性。十二指腸潰瘍好發(fā)于青壯年，胃潰瘍發(fā)病年齡較十二指腸潰瘍約遲10年。
一、病因及發(fā)病機制
損害因素和保護因素
1.幽門螺桿菌感染間接或直接使胃酸分泌增加
2.非甾體類藥物
3.胃酸和胃蛋白酶：自身消化作用
4.其它遺傳因素、吸煙、應激等因素有關。
發(fā)病機制：主要為胃十二指腸黏膜的自身保護因素(黏膜屏障、黏液屏障、前列腺素的細胞保護等)與損害因素(胃酸和胃蛋白酶的消化作用以及細菌感染、藥物損傷等)之間的失衡。具體如下：
(一)十二指腸潰瘍(DU)的發(fā)病機制
1.胃酸和胃蛋白酶的消化作用2.幽門螺桿菌感染
3.十二指腸球部黏膜相對脆弱4.遺傳因素。
(二)胃潰瘍(CU)的發(fā)病機制
1.十二指腸內容物反流2.幽門螺桿菌感染3.胃小彎處黏膜脆弱
4.其他因素生理及心理的應激均可引發(fā)潰瘍。此外，煙酒刺激、飲咖啡、吃精制低纖維食物或刺激性食物等也都會導致潰瘍的發(fā)病率增加。
二、臨床表現
(一) 腹痛
具有三大特點：慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛。
1.部位胃潰瘍多位于劍突下正中或偏左，十二指腸潰瘍常在劍突下正中或上腹偏右。
2.性質多為隱痛、脹痛或燒灼痛。
3.范圍手掌大小。
4.多數病人疼痛有典型的節(jié)律，與飲食關系密切胃潰瘍疼痛常在進餐后1/2~1小時出現，持續(xù)1~2小時后逐漸緩解，下次進餐后疼痛復發(fā)，其典型節(jié)律為進食—疼痛—緩解。十二指腸潰瘍病人疼痛為饑餓痛或空腹痛，其疼痛節(jié)律為疼痛—進食—緩解。臨床上少數潰瘍病人可無癥狀，稱為“無癥狀性潰瘍”，這類病人首發(fā)癥狀多為嘔血和黑便。
(二)其他
反酸、暖氣、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。
(三)全身癥狀
可有失眠、多汗、脈緩等自主神經功能失調表現。胃潰瘍因進食痛而影響進食，會導致營養(yǎng)不良、消瘦和貧血。十二指腸潰瘍往往由于進食可緩解疼痛而頻繁進食，體重可增加，但有慢性出血可弓J起缺鐵性貧血。
(四)并發(fā)癥
1.上消化道出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，其中以十二指腸潰瘍并發(fā)出血較為多見。
2.穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥，多見于十二指腸潰瘍，慢性潰瘍穿孔多見于十二指腸后壁潰瘍。
3.幽門梗阻分功能性梗阻和器質性梗阻。
4.癌變十二指腸潰瘍極少發(fā)生癌變。胃潰瘍發(fā)生癌變的幾率在5%以下。臨床上對年齡在45歲以上、疼痛節(jié)律改變或消失、經內科正規(guī)治療4-6周癥狀無好轉，表現有食欲缺乏、進行性消瘦、大便隱血試驗持續(xù)陽性、貧血者應高度疑有癌變可能，應進一步作X線鋇餐或胃鏡檢查確診。
三、輔助檢查
1.胃鏡及活檢檢查是確診消化性潰瘍，評定潰瘍的活動程度、有無惡變以及療效評定的最佳方法，并能通過活檢管道取活體組織作病理檢查。
2，X線鋇餐檢查多采用氣一鋇雙重造影，發(fā)現龕影是診斷潰瘍的直接證據。
3.幽門螺桿菌檢查
4.胃液分析：胃潰瘍病人胃酸分泌正�；蛏缘�，十二指腸潰瘍胃酸分泌過多。
5.大便隱血試驗活動期消化性潰瘍常有少量滲血，大便隱血試驗呈陽性。但應注意排除假陽性。
四、治療原則
治療原則：消除病因，控制癥狀，促進愈合，預防復發(fā)。
(一)一般治療：生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結合，避免過度勞累和精神緊張。飲食原則是強調進餐要定時，避免辛辣、濃茶等刺激性食物和飲料。服用非甾體類藥物者，應立即停用，以消除病因。
(二)藥物治療
1.抑制胃酸的藥物
(1)抗酸藥：中和胃酸，碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁餐后1小時服用水劑搖均、片劑嚼碎，避免與奶制品同服等。
(2)H2受體拮抗劑：抑制胃酸分泌，使壁細胞胃酸分泌減少，常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。餐中或餐后即刻服用。
(3)質子泵抑制劑(H+—K+—ATP酶抑制劑)PPI：具有最強有力的抑制胃酸分泌作用，有奧美拉唑(洛賽克)、蘭素拉唑(達克普隆)、潘托拉唑;能使?jié)冇峡�，療程短，不良反應少�?/p>
2.加強胃黏膜保護作用的藥物
(1)鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍(CBS)能與潰瘍面滲出的蛋白質相結合，形成保護膜，并可殺滅幽門螺桿菌。此藥可使大便變黑，鉍有積蓄作用，不能長期服用，防止中毒。餐前0.5小時服用。
(2)硫糖鋁：作用與CBS相同，能引起便秘，腎衰者不宜服用。餐前1小時給藥
(3)前列腺素E：具有保護胃壁細胞、預防或減少潰瘍復發(fā)的作用。
3.根除幽門螺桿菌Hp藥物臨床上采用聯合用藥的方法。用膠體鉍劑或質子泵阻滯劑與阿莫西林二聯合用，或再加用甲硝唑三聯合用，療程7天。
五、護理診斷
(一)疼痛上腹痛，與消化道黏膜潰瘍有關。
(二)營養(yǎng)不良低于機體需要量，與疼痛導致攝人量減少、消化吸收障礙有關
(三)知識缺乏缺乏潰瘍病防治的知識。
(四)焦慮與疼痛癥狀反復出現、病程遷延不愈有關。
(五)潛在并發(fā)癥上消化道出血、胃穿孔。
六、護理措施
(一)休息
(二)飲食護理
宜選用營養(yǎng)豐富、清淡、易消化食物。急性活動期應少食多餐，以牛奶、稀飯、面條等偏堿性食物為宜。避免過飽胃竇部擴張增加促胃液素的分泌。忌食辛辣、過冷、油炸、濃茶等刺激性食物及飲料。
(三)心理護理
不良的心理因素可誘發(fā)和加重病情，而消化性潰瘍的病人因疼痛刺激或并發(fā)出血，易產生緊張、焦慮不良情緒，使胃黏膜保護因素減弱，損害因素增加，使病情加重，故應為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激;同時多與病人交談，使病人了解本病的誘發(fā)因素、疾病過程和治療效果，增強治療信心，克服焦慮、緊張心理。
(四)疼痛護理
對病人解釋疼痛的原因及機制，按疼痛特點指導緩解疼痛的方法，可采用局部熱敷和針灸止痛等;夜間疼痛時，可指導病人加服制酸藥。
(五)藥物治療的護理(見上紅字)
(六)并發(fā)癥的觀察及護理
應定時測量生命體征，密切觀察面色變化、腹痛部位、性質、時間與飲食、氣候、藥物、情緒等的關系;同時應注意觀察嘔吐物、糞便的量、性狀和顏色，以利及時發(fā)現和處理出血、穿孔、梗阻、癌變等并發(fā)癥。
1.大出血當出現大出血時應囑病人臥床休息，并立即配合醫(yī)生進行搶救，給予緊急輸血、補充血容量、吸氧、止血等處理。
2.穿孔若出現穿孔應早期發(fā)現病情，立即給予禁食、禁水、胃腸減壓、靜脈輸液等處理，爭取在穿孔后6—8小時內明確診斷，及早手術。
3.幽門梗阻如發(fā)生幽門梗阻，嚴重者應立即禁食，給予胃腸減壓、靜脈輸液和補充電解質，以維持水、電解質及酸堿平衡，必要時可每晚睡前用3%鹽水作胃灌洗，準確記錄出入水量。完全性梗阻，需手術治療時，應立即配合做好術前準備。
七、知識宣教
(一)心理指導
指導病人了解緊張、焦慮的心理可增加胃酸分泌，誘發(fā)疼痛加重或潰瘍復發(fā)以平時生活宜身心放松，胸懷寬廣，保持樂觀主義精神，促進潰瘍愈合。
(二)飲食指導
指導病人定時進餐，不宜過飽。生活要有規(guī)律，避免辛辣、咖啡、濃茶等刺激性食物及飲料，有煙、酒嗜好者應戒除，因煙霧中的尼古丁可直接損害胃黏膜，使胃酸分泌過多而加重病情。
(三)活動與休息指導
1.根據病情嚴格掌握活動量，以不感到勞累和誘發(fā)腹痛、穿孔為原則，餐后避免劇烈活動，起床和人廁時動作宜慢，防止體位性低血壓而暈倒損傷。
2.避免過度疲勞，要勞逸結合。夜間疼痛時加服一次制酸藥，保證夜間睡眠。
(四)用藥指導
1.指導病人服藥方法、時間如制酸片劑應咬碎，餐后一至一個半小時服用，可增加療效;保護胃黏膜藥宜餐前服。
2.指導病人了解可能出現的藥物不良反應如視力模糊、頭痛、乏力、皮疹等，停藥后會恢復正常。
(五)提高自我護理能力的指導
囑病人堅持正規(guī)治療、休息、飲食原則，不自行停止，禁用或慎用非甾體消炎藥物，在秋冬或冬春變換季節(jié)時，注意保暖。定期門診復查，如有疼痛持續(xù)不減、規(guī)律性消失、排黑便等應立即到門診就診檢查。
例：下列不符合潰瘍病臨床表現的是：
A.胃潰瘍多為食后痛
B.潰瘍病疼痛均可位于劍突下正中
C.十二指腸潰瘍不引起幽門梗阻
D.潰瘍病大出血后疼痛減輕
E.潰瘍病穿孔時可出現休克
答案：C
例：關于消化性潰瘍疼痛特點錯誤的是：
A.長期性、周期性、節(jié)律性
B.胃潰瘍疼痛位于劍突下正中偏左
C.十二指腸潰瘍疼痛位于上腹部偏右
D.十二指腸潰瘍疼痛常在進食后l/2-1小時出現
E.十二指腸潰瘍疼痛時服抗酸藥即能緩解
答案：D
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