第一章 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失調(diào)病人的護理
第一節(jié) 正常體液平衡
一、水的平衡
�。ㄒ唬w液的含量與分布
人體體液及其組成成分比較恒定，只在較小范圍內(nèi)波動。人體內(nèi)體液總量與性別、年齡及胖瘦有關(guān)，正常成年男性液體總量占體重的60%，女性為55%，嬰幼兒為70%～80%，隨著年齡的增長和脂肪量增多，體液量將減少。體液中細胞內(nèi)液男性占體重的40%，女性占35%，細胞外液占20%；細胞外液中組織間液為15%，血漿為5%�？梢詫⒓毎麅�(nèi)液所在的空間稱為第一間隙，細胞外液所在的空間稱為第二間隙，這部分細胞外液不斷地進行交換，對平衡體液起重要作用，故稱為功能性細胞外液。另外，還有第三間隙，是指胸腔、腹腔、腦室和脊髓腔、關(guān)節(jié)和滑囊等腔隙，這些腔隙內(nèi)存在少量液體，屬細胞外液，雖各有其功能，但在體液平衡及調(diào)節(jié)中作用不大，屬于非功能性細胞外液。然而，這些腔隙內(nèi)液體可因某些疾病大量增加，如急性化膿性腹膜炎、胸膜炎，直接影響細胞外液總量，引起體液的丟失。正常情況下，體液比例相對恒定，各部分之間又不斷地進行交換，保持動態(tài)平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保證人體正常的生理功能。
�。ǘ�24小時液體出入量的平衡
正常成人24小時液體出入量為2000～2500ml。
當(dāng)出現(xiàn)異常時，如入量不足或丟失過多超出調(diào)節(jié)范圍將出現(xiàn)脫水；相反，入量過多或排出過少將發(fā)生水潴留，甚至水中毒。了解這些變化，有助于預(yù)防體液失衡的發(fā)生。
1.無形失水 人體在正常生理條件下，皮膚和呼吸蒸發(fā)的水分，每日約850ml，因為是不顯的，又稱為不顯性失水。即使在高度缺水時，這部分水的丟失也是不可避免的，是人只要在進行正常生理活動就必然丟失的水分。因此，在估計病人液體出量時。要計入無形失水。在異常情況下，失水量可能更多，如體溫增高可增加水分蒸發(fā)，體溫每增高1℃，每日每公斤體重將增加失水3～5ml；明顯出汗失水更多，汗液濕透一身襯衣褲約失水1000ml；氣管切開病人呼吸失水量是正常時的2～3倍；大面積燒傷和肉芽創(chuàng)面的病人水分丟失更為驚人。
2.尿液 正常人每日尿量約1000～1500ml，尿比重為1.012。腎臟每日排泄體內(nèi)固體代謝物約30～40g，每溶解1g溶質(zhì)需15ml水分，故每日尿量至少需500～600ml，才能將體內(nèi)固體代謝產(chǎn)物排出體外。此時的尿比重高達1.035，腎臟的負擔(dān)很重，可見維持尿量的重要性。
3.糞便 消化道每日分泌消化液8000ml以上，但僅有約15Oml的水分從糞便中排出，其余經(jīng)消化道被重新吸收。但在病理情況下，如頻繁的嘔吐、嚴重腹瀉、腸瘺等水分丟失過多，可導(dǎo)致脫水。在腸梗阻或腹膜炎時大量液體停留在腸道內(nèi)或腹腔內(nèi)，被隔離于循環(huán)之外，也會造成嚴重的水、電解質(zhì)紊亂。
4.內(nèi)生水 機體在新陳代謝過程中，物質(zhì)氧化到最終生成CO2和水約300ml。因數(shù)量不多，對整體影響不大。但在急性腎衰竭時，需嚴格限制入水量，必須將內(nèi)生水計入出入量。
（三）體液平衡的調(diào)節(jié)
體液的穩(wěn)定是通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟進行調(diào)節(jié)，當(dāng)體液失調(diào)時首先通過下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng)恢復(fù)和維持體液的滲透壓。血容量的恢復(fù)和維持是通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)完成。這兩個系統(tǒng)共同作用于腎，調(diào)節(jié)水和鈉的代謝，維持平衡。如當(dāng)人體缺水時，細胞外液滲透壓增高，可刺激下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng)，產(chǎn)生口渴，人主動飲水。同時，抗利尿激素分泌增加，作用于腎臟遠曲小管和集合管上皮細胞，對水的再吸收作用加強，尿量減少，于是水分得到保留，使已增高的細胞外液滲透壓回降，反之亦然。
二、電解質(zhì)的平衡
1.鈉的平衡 鈉是細胞外液的主要陽離子，維持細胞外液的滲透壓和容量。鈉增多時，可引起水腫，減少時可造成體液滲透壓下降、脫水或血容量不足。正常值為135～145mmol／L，平均為142mmol／L。人體鈉鹽自食物中獲得，正常成人每日需氯化鈉5～9g，由尿、糞和汗中排出，其中腎臟是排出和調(diào)節(jié)的主要部位。鈉鹽攝入過多時腎臟排出增加，攝入過少時腎臟排出減少，禁食時尿鈉可減少至最低限度。大量消化液的丟失可導(dǎo)致缺鈉，禁食的病人需每日輸注等滲鹽水500～1000ml。
2.鉀的平衡 鉀是細胞內(nèi)液的主要陽離子，正常值為3.5～5.5mmol／L。鉀有極其重要的生理功能，鉀能維持細胞膜的應(yīng)激性，維持細胞的正常代謝，維持細胞內(nèi)容量，維持心肌的正常功能。鉀來源于食物，主要由腎臟排泄，腎對鉀的調(diào)節(jié)能力很低，在禁食和低血鉀時，腎臟仍繼續(xù)排鉀。病人禁食2天以上，應(yīng)補充鉀，否則將出現(xiàn)低鉀。正常人需鉀鹽2～3g／d，相當(dāng)于10%氯化鉀20～30ml。
3.氯和碳酸氫根 氯和碳酸氫根是細胞外液中的主要陰離子，與鈉共同維持體液的滲透壓和含水量。碳酸氫根與氯的含量有互補作用，當(dāng)碳酸氫根增多時氯含量減少，反之，碳酸氫根減少時氯的含量增加，以維持細胞外液陰離子的平衡。當(dāng)病人頻繁嘔吐丟失大量胃液時，氯離子同時大量丟失，碳酸氫根代償性增加，引起低氯性堿中毒。又如病人輸入大量氯化鈉，由于氯離子增多碳酸氫根減少，而出現(xiàn)高氯性酸中毒。
4.鈣的平衡 體內(nèi)鈣99%以磷酸鈣和碳酸鈣的形式存在于骨骼中，細胞外液中含鈣很少，只占總鈣量的O.1%，血清鈣正常值為2.25～2.75mmol／L，相當(dāng)恒定，體內(nèi)鈣45%為離子化鈣，對維持神經(jīng)和肌肉穩(wěn)定起重要作用，其余半數(shù)以上為蛋白結(jié)合鈣和與有機酸結(jié)合為磷酸鹽、碳酸鹽和枸櫞酸鹽。離子化鈣與非離子化鈣的比率受血pH影響，pH下降離子化鈣增加，pH升高離子化鈣下降。血清鈣受甲狀旁腺功能和維生素D影響。臨床以低鈣多見。
5.磷的平衡 體內(nèi)的磷85%存在于骨骼中，血清磷正常值為O.96～1.62mmol／L，磷對人體代謝有重要作用，磷參與核酸、磷脂、細胞膜、凝血因子的組成和高能磷酸鍵的合成及蛋白質(zhì)的磷酸化過程，同時維持體內(nèi)的鈣、磷代謝及酸堿平衡等。
6.鎂的平衡 鎂是細胞內(nèi)的主要陽離子，體內(nèi)鎂約50%存于骨骼中，其余絕大部分存在于細胞內(nèi)，只有1%在細胞外液中，血清鎂的正常值為O.70～1.10mmol／L。鎂具有多種生理功能，有維持肌肉收縮和神經(jīng)活動，激活體內(nèi)多種酶，促進能量儲存、轉(zhuǎn)運和利用等作用。
三、酸堿平衡
正常血液酸堿度（pH）維持在7.35～7.45之間，這是機體進行新陳代謝最適宜的環(huán)境。機體通過血液緩沖系統(tǒng)、肺和腎三個途徑來維持體液的酸堿平衡。
1.血液緩沖系統(tǒng) 作用快，能應(yīng)付急需，但最終還需要肺和腎將酸排出體外，血液緩沖系統(tǒng)中有很多緩沖對，其中最主要的是HCO 3－／H2CO3。當(dāng)體內(nèi)酸增多時，由碳酸氫根與氫離子結(jié)合，使酸得以中和，H＋＋HCO3－→H2CO3→C02↑十H2O。當(dāng)體內(nèi)堿增多時，碳酸中的氫離子與堿作用得以中和，OH－＋H2CO3→HCO3－＋H2O。緩沖對中HCO3－／H2CO3的比值正常為20／1。
2.肺 是排出體內(nèi)揮發(fā)性酸（碳酸）的主要器官，當(dāng)血中PC0 2升高（H2CO3增多）時，呼吸中樞興奮。呼吸加深、加快，加速C02排出，以降低血中碳酸濃度。反之，當(dāng)血PC02降低時，呼吸變慢、變淺，以減少C02排出。
3.腎 是調(diào)節(jié)酸堿平衡的重要器官，一切非揮發(fā)性酸和過剩的碳酸氫鹽都須從腎臟排泄。但腎臟調(diào)節(jié)速度是緩慢的，排出氫離子（H ＋），收回鈉離子和碳酸氫根離子。尿pH正常為6。
以上三種主要機制相互配合，對酸堿平衡發(fā)揮著調(diào)節(jié)和代償作用，其中以腎為主。
例題
1.正常成人每日無形失水量為（�。�
A.250ml
B.450ml
C.650ml
D.850ml
E.1500ml
『正確答案』D
2.細胞外液的主要陽離子是（�。�
A.K +
B.Na +
C.Ca 2+
D.Mg 2+
E.H +
『正確答案』B
3.對酸堿平衡發(fā)揮著調(diào)節(jié)和代償作用最主要的臟器是（�。�
A.腎臟
B.肝臟
C.脾臟
D.肺臟
E.心臟
『正確答案』A
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