第二節(jié) 水和鈉代謝紊亂的護(hù)理
一、高滲性脫水
。ㄒ唬┎∫
1.水分?jǐn)z入不足:長(zhǎng)期禁食、上消化道梗阻、昏迷未補(bǔ)充液體,高溫下勞動(dòng)飲水不足等。
2.水分排出過(guò)多:呼吸深快、高熱、大量應(yīng)用滲透性利尿劑。
。ǘ┎±砩
病人體液?jiǎn)适б运譃橹,鈉鹽損失較少,導(dǎo)致細(xì)胞外液滲透壓增高。由于細(xì)胞內(nèi)液滲透壓相對(duì)較低,細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外液滲出,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水,體液滲透壓升高,通過(guò)滲透壓感受器的反射使抗利尿激素(ADH)分泌增加,使腎小管重吸收水分增加,導(dǎo)致尿少、尿比重增高。
。ㄈ┡R床表現(xiàn)
輕度脫水主要以口渴為特點(diǎn),可伴有少尿,水分喪失量約為體重的2%~3%。中度脫水口渴更加明顯,黏膜干燥,皮膚彈性下降,眼窩凹陷,尿更少,尿比重高,水分喪失量約為體重的4%~6%。重度脫水出現(xiàn)高熱,出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,如煩躁不安、躁動(dòng)、幻覺(jué)、昏迷、驚厥等。
不同程度高滲性脫水的臨床表現(xiàn)
高滲性脫水 |
水分喪失量占體重 |
臨 床 特 征 |
輕度 |
2%~3% |
以口渴為特點(diǎn),可伴有少尿 |
中度 |
4%~6% |
口渴更加明顯,黏膜干燥,皮膚彈性下降,眼窩凹陷,尿更少,尿比重高 |
重度 |
>6% |
出現(xiàn)高熱及神經(jīng)精神癥狀 |
。ㄋ模┹o助檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查,血清鈉高于145mmol/L有診斷意義。血紅蛋白量、血細(xì)胞比容可升高;尿比重高。
。ㄎ澹┲委熢瓌t
盡早去除病因,能飲水的病人盡量飲水,不能飲水者靜脈滴注5%葡萄糖液。脫水癥狀基本糾正,血清鈉降低后補(bǔ)充適量的等滲鹽水。
二、低滲性脫水
(一)病因
頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、長(zhǎng)期胃腸減壓、腸瘺或大面積燒傷、創(chuàng)面大量滲液等因素喪失體液。同時(shí)飲入大量水或靜脈輸入葡萄糖溶液未補(bǔ)充電解質(zhì)者。導(dǎo)致細(xì)胞外液稀釋?zhuān)邂c降低稱(chēng)為低滲性脫水。
。ǘ┎±砩
低滲性脫水是失鈉多于失水,脫水早期,由于細(xì)胞外液滲透壓降低,抗利尿激素分泌減少,腎小管對(duì)水的重吸收減少,故尿量并不減少,甚至反而增多,這樣更增加了細(xì)胞外液的丟失。后期因血容量降低,醛固酮和抗利尿激素分泌均增加,導(dǎo)致尿量減少。
(三)臨床表現(xiàn)
早期輕度脫水,血清鈉在135mmol/L以下時(shí),乏力、頭暈、手足麻木、無(wú)口渴,大約失鹽0.5g/kg。中度脫水,血清鈉在130mmol/L以下,失鹽0.5~O.75g/kg,出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭,特點(diǎn)是脈搏細(xì)弱,站立性昏倒,血壓下降,惡心、嘔吐,尿少、尿比重低。重度脫水,血清鈉在120mmol/L以下,除上述表現(xiàn)加重外,出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,如抽搐、昏迷、休克等。
表1-2-2 不同程度低滲性脫水的臨床表現(xiàn)
低滲性脫水 |
血清鈉 |
失鹽 |
臨 床 特 征 |
輕度 |
<135mmol/L |
0.5g/kg |
乏力、頭暈、手足麻木、無(wú)口渴 |
中度 |
<130mmol/L |
0.5~O.75g/kg |
出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭 |
重度 |
<120mmol/L |
|
除上述表現(xiàn)加重外,出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀 |
。ㄋ模┹o助檢查
血清鈉低于135mmol/L。尿比重低于1.010。尿鈉、氯明顯減少。
(五)治療原則
積極治療原發(fā)疾病。輕者靜脈補(bǔ)充等滲鹽水即可糾正,重度缺鈉者先靜脈輸注含鹽溶液,后輸膠體溶液,再給高滲鹽水(3%~5%氯化鈉溶液)200~300ml,以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓。大量輸入氯化鈉時(shí),要防止Cl -輸入過(guò)多,要選用平衡液。
三、等滲性脫水
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急性腹膜炎、急性腸梗阻和大量嘔吐及大面積燒傷等外科疾病最為常見(jiàn)。
(二)病理生理
等滲性脫水時(shí),水和鈉成比例喪失,細(xì)胞外液滲透壓無(wú)明顯變化。如不及時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)?shù)囊后w,由于無(wú)形水不可避免地喪失,會(huì)轉(zhuǎn)化為高滲性脫水。若大量補(bǔ)充無(wú)鹽溶液,又可能轉(zhuǎn)化為低滲性脫水。
。ㄈ┡R床表現(xiàn)
既有脫水癥狀,又有缺鈉癥狀。表現(xiàn)有口渴、尿少、頭昏、皮膚彈性差、黏膜干燥和血壓下降等。血清鈉大致在正常范圍。
。ㄋ模┹o助檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查,血清鈉維持在正常范圍內(nèi),血液濃縮,尿比重高。
(五)治療原則
消除原發(fā)疾病,用等滲鹽水和平衡液補(bǔ)充血容量,還應(yīng)補(bǔ)充日需要水量2000ml和氯化鈉4.5g。鹽水與葡萄糖交替輸入。
四、水中毒
臨床少見(jiàn)。水排出障礙或入水過(guò)多引起大量水存于體內(nèi),引起血漿滲透壓下降或循環(huán)血量增多,又稱(chēng)稀釋性低鈉血癥。
(一)病因
1.水排出障礙 腎臟是水分排出的主要器官,當(dāng)腎不能有效排出水分時(shí),使多余的水潴留體內(nèi),見(jiàn)于腎衰竭。
2.水入量過(guò)多 攝入或輸注過(guò)多水,而忽略電解質(zhì)的補(bǔ)充。
3.血管升壓素分泌過(guò)多(抗利尿激素分泌過(guò)多)原因較多,常見(jiàn)于休克、右心衰竭、腎病綜合征、血管升壓素分泌失調(diào)綜合征等。
。ǘ┎±砩
大量水潴留體內(nèi),細(xì)胞外液驟增,血清鈉濃度被稀釋而降低,滲透壓下降,因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)液滲透壓較細(xì)胞外液滲透壓高,細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,細(xì)胞水腫,出現(xiàn)水中毒。
同時(shí),細(xì)胞外液增加抑制醛固酮分泌,使腎臟遠(yuǎn)曲小管和腎小球?qū)︹c重吸收減少,尿鈉增加,使血鈉下降,細(xì)胞外液滲透壓進(jìn)一步下降。
。ㄈ┡R床表現(xiàn)
水過(guò)多,首先引起細(xì)胞外液水多、鈉低,出現(xiàn)低滲。當(dāng)水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),引起細(xì)胞水腫、低滲,導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙。
1.急性水中毒 發(fā)病急驟,主要是腦水腫,引起顱內(nèi)壓增高,表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、昏迷等神經(jīng)、精神癥狀。如發(fā)生腦疝,則出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。
2.慢性水中毒 往往被原發(fā)病的表現(xiàn)所掩蓋,可出現(xiàn)軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、淚液和口水增多、體重明顯增加等。
。ㄋ模┹o助檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血液稀釋,血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量均降低,血漿滲透壓下降,平均紅細(xì)胞體積增大等。
。ㄎ澹┲委熢瓌t
1.治療原發(fā)病 如治療腎衰竭、心功能不全等。對(duì)腎衰竭病人進(jìn)行透析治療。
2.限制水的入量 一般水的入量控制在70O~1000ml/d。程度輕者經(jīng)限制水入量,逐漸排出體內(nèi)水分,即可得到緩解。
3.脫水利尿 較重者,除限水之外,須應(yīng)用脫水利尿劑,常用20%甘露醇和速尿,可減輕腦細(xì)胞水腫和加速水的排出。
4.靜脈輸注高滲鹽水 高滲鹽水可糾正低滲和緩解細(xì)胞水腫,可用3%~5%氯化鈉溶液。
例題
1.高滲性脫水早期的主要表現(xiàn)是( )
A.心率下降
B.血壓下降
C.神志淡漠
D.高熱
E.口渴
『正確答案』E
。2~3題共用病例)
男性,63歲,神志清楚,主訴口渴非常明顯,黏膜干燥,皮膚彈性下降,眼窩深度凹陷,尿很少,尿比重高。
2.病人可能是(。
A.中度高滲性脫水
B.重度高滲性脫水
C.中度低滲性脫水
D.重度低滲性脫水
E.水中毒
『正確答案』A
3.應(yīng)首先輸入的液體是(。
A.0.9%氯化鈉溶液
B.10%氯化鈉溶液
C.5%葡萄糖溶液
D.10%葡萄糖溶液
E.20%甘露醇
『正確答案』C