第三節(jié) 鉀代謝異常的護(hù)理
一、低鉀血癥
1.病因病理
(1)入量不足:疾病或手術(shù)長(zhǎng)期不能進(jìn)食的病人。
(2)排出過(guò)多:嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,持續(xù)胃腸減壓。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑等。
。3)體內(nèi)轉(zhuǎn)移:大量注射葡萄糖,尤其是與胰島素合用時(shí)?墒寡邂浗档。
。4)堿中毒:細(xì)胞內(nèi)氫離子移出,細(xì)胞外鉀離子移入,使細(xì)胞外液的鉀下降。同時(shí)因堿中毒,腎小管分泌氫離子減少,氫鈉交換減少,鉀鈉交換占優(yōu)勢(shì)。鉀排出增多,導(dǎo)致低鉀血癥。
2.臨床表現(xiàn)
。1)骨骼肌癥狀:表現(xiàn)疲乏、軟弱、無(wú)力,重者全身性肌無(wú)力,軟癱,腱反射減弱或消失,嚴(yán)重的可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難,甚至窒息。
。2)消化道癥狀:惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失。
(3)循環(huán)系統(tǒng)癥狀:心律不齊、心動(dòng)過(guò)速、心悸、血壓下降。嚴(yán)重者出現(xiàn)心室纖維性顫動(dòng)或停搏。
。4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力差、昏睡、昏迷。
。5)泌尿系統(tǒng)癥狀:長(zhǎng)期或嚴(yán)重低鉀可導(dǎo)致腎小管變性、壞死,甚至發(fā)展為失鉀性腎病。
3.輔助檢查
。1)實(shí)驗(yàn)室檢查:血清鉀低于3.5mmol/L,如存在失鉀性腎病,尿中可出現(xiàn)蛋白和管形。
。2)心電圖檢查:主要改變是T波寬而低或平,Q-T間期延長(zhǎng),出現(xiàn)U波,重者T波倒置,ST段下移。
4.治療原則 控制病因,補(bǔ)充鉀鹽。
5.護(hù)理措施 補(bǔ)充鉀鹽以口服為安全,10%氯化鉀、枸櫞酸鉀或醋酸鉀溶液口服,不能口服者應(yīng)從靜脈補(bǔ)鉀。
靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)注意以下事項(xiàng):
。1)尿量:尿量要在30ml/h以上。
。2)濃度:氯化鉀濃度一般不超過(guò)0.3%。即10%的葡萄糖溶液1000ml加入氯化鉀不能超過(guò)30ml。濃度過(guò)高對(duì)靜脈刺激大,引起疼痛。濃度過(guò)高還可抑制心肌,導(dǎo)致心臟驟停。特別注意絕對(duì)禁止直接靜脈推注。
(3)速度:不可過(guò)快,成人靜脈滴入不超過(guò)60滴/分。
。4)總量:每天補(bǔ)鉀要準(zhǔn)確計(jì)算,對(duì)一般禁食病人無(wú)其他額外損失時(shí),1O%氯化鉀30ml為宜。嚴(yán)重缺鉀者,不宜超過(guò)6~8g/d。
以上四項(xiàng)其中尿量是最重要的。
二、高鉀血癥
1.病因病理
(1)入量過(guò)多:多見(jiàn)于靜脈補(bǔ)鉀過(guò)量、過(guò)快、濃度過(guò)高所致。
。2)排出減少:如急性腎衰竭導(dǎo)致高血鉀。
。3)體內(nèi)轉(zhuǎn)移:嚴(yán)重組織損傷,輸入大量庫(kù)存血或溶血等,大量組織破壞時(shí),鉀自細(xì)胞內(nèi)排出,釋放于細(xì)胞外液,引起血鉀增高。
。4)酸中毒:當(dāng)發(fā)生酸中毒時(shí),細(xì)胞外液中的氫離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi),同時(shí)細(xì)胞內(nèi)的鉀離子轉(zhuǎn)出,細(xì)胞外液的鉀增高,引起高鉀血癥。
2.臨床表現(xiàn) 多為原發(fā)病的臨床表現(xiàn)所掩蓋。
(1)肌肉無(wú)力:肌肉乏力,麻木,軟癱從軀干到四肢,還可導(dǎo)致呼吸困難,此為高鉀影響神經(jīng)-肌肉復(fù)極過(guò)程。
。2)神志改變:淡漠或恍惚,甚至昏迷。
。3)抑制心肌:心肌收縮力降低,心搏徐緩和心律失常。嚴(yán)重者可在舒張期心跳停搏。
3.輔助檢查
(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:血清鉀>5.5mmol/L。
。2)心電圖檢查:T波高而尖,PR間期延長(zhǎng),P波下降或消失。QRS波加寬,ST段升高。
4.治療原則 控制病因,降低體內(nèi)鉀含量。
5.護(hù)理措施
。1)禁鉀:停止使用一切含鉀藥物,如青霉素鉀鹽,包括禁食水果、果汁、牛奶等含鉀較多的食物。
。2)抗鉀:可應(yīng)用1O%葡萄糖酸鈣20~30ml(或5%氯化鈣)加等量5%葡萄糖溶,液緩慢滴入,以鈣離子對(duì)抗鉀離子對(duì)心肌的抑制作用。
(3)轉(zhuǎn)鉀:堿化細(xì)胞外液,以乳酸鈉或碳酸氫鈉溶液緩慢滴注,使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi),并可增加腎小管排鉀。還可應(yīng)用葡萄糖胰島素促進(jìn)糖原合成,帶鉀入細(xì)胞內(nèi)。
(4)排鉀:應(yīng)用聚磺苯乙烯口服或灌腸,可以從消化道排出大量鉀離子。透析療法是最有效的方法,常用的有腹膜透析和血液透析。