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第四節(jié)　彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

　　本節(jié)考點：
　�。�1）病因
　　（2）病理
　�。�3）治療和護(hù)理要點
　　彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是某些致病因子所致的凝血功能障礙綜合征。其病理特征是微循環(huán)內(nèi)廣泛性的微血栓形成，全身皮膚黏膜和內(nèi)臟出血，受累器官發(fā)生栓塞與梗死。在臨床上主要表現(xiàn)為全身廣泛性出血、休克，甚至多器官功能衰竭。
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　　1.感染　感染是DIC最常見的原因。因為感染可使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血因子Ⅻ，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；又能使血小板損傷，促進(jìn)血小板聚集和釋放血小板第3因子，加速凝血酶原的激活而促進(jìn)凝血。
　　2.嚴(yán)重創(chuàng)傷和惡性腫瘤此時組織損傷或壞死，大量凝血因子Ⅲ進(jìn)入血液，在鈣離子作用下與凝血因子Ⅶ結(jié)合而形成復(fù)合物，活化凝血因子X，并形成凝血酶原激活物，即啟動外源性凝血系統(tǒng)引起凝血。
　　3.休克　由于微血管容積改變及微血流紊亂引起毛細(xì)血管血液灌流停止，紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，血液粘滯性增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及促凝物質(zhì)的釋放等，均可促使DIC的形成。
　�。ǘ�）病理
　　DIC在病理上有以下3期變化：
　　1.高凝期　在促凝物質(zhì)作用下，凝血因子被激活，血中凝血酶量增加，血液呈高凝狀態(tài)，循環(huán)血液中易有血栓形成。最早的征兆是護(hù)士抽血取化驗標(biāo)本時，發(fā)現(xiàn)血液不易抽出、血液易凝固，嚴(yán)重病人皮膚上出現(xiàn)瘀點或紫斑。實驗室檢查見凝血時間縮短，血小板粘附性增高。
　　2.消耗性低凝期　由于廣泛的血管內(nèi)凝血，消耗大量的凝血因子和血小板，且多易繼發(fā)纖溶，常使血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)。病人多以出血表現(xiàn)為主，全身各個部位均可發(fā)生，但以皮膚、胃腸道、口鼻黏膜、創(chuàng)口及注射部位多見。此期應(yīng)進(jìn)一步作實驗室檢查，主要是出、凝血時間和凝血酶原時間延長，血小板和纖維蛋白原等凝血因子減少。
　　3.繼發(fā)性纖溶期　由于大量纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，同時因纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）的形成，它們均有很強(qiáng)的纖溶和抗纖凝作用。所以此期血液凝固性更低，出血傾向更為明顯，常表現(xiàn)為嚴(yán)重出血和滲血、休克，甚至MODF等。實驗室檢查見血小板計數(shù)、纖維蛋白原和其他凝血因子量降低，纖溶酶原減少，凝血酶時間延長，FDP增多和血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）陽性。
　　急性DIC時，以上分期常不明顯。
　�。ㄈ�）治療和護(hù)理要點
　　DIC病情兇險，死亡率高，應(yīng)早期預(yù)防。DIC一旦發(fā)生，應(yīng)及時控制原發(fā)疾病，改善微循環(huán)，重新建立凝血與抗凝血間的動態(tài)平衡。
　　1.抗凝療法護(hù)理對DIC病人應(yīng)及早進(jìn)行抗凝治療，常用藥物有肝素、雙嘧達(dá)莫（潘生�。�、右旋糖酐和阿司匹林。肝素能抑制凝血機(jī)制，阻止DIC進(jìn)展，使用越早效果越好。在DIC后期，纖溶亢進(jìn)時再單獨使用肝素，則有加重出血的危險。
　　使用肝素的護(hù)理要點：①用藥前要先測定凝血時間，用藥后2小時再次測定凝血時間。如凝血時間短于12分鐘，提示肝素劑量不足；若超過30分鐘則示過量；凝血時間在20分鐘左右表示肝素劑量合適。②注意過敏反應(yīng)的發(fā)生，輕者出現(xiàn)蕁麻疹、鼻炎和流淚，重者可引起支氣管痙攣、過敏性休克。③肝素使用過量可引起消化道、泌尿系、胸腔或顱內(nèi)出血，部分病人可發(fā)生嚴(yán)重出血。若大出血不止，則須用等量的魚精蛋白拮抗。注射魚精蛋白速度不宜太快，以免抑制心肌，引起血壓下降、心動過緩和呼吸困難。
　　一般在急性DIC的高凝血期用肝素；在低凝血期，肝素與補(bǔ)充凝血因子同時進(jìn)行；對DIC病人的出血不可貿(mào)然使用一般止血劑，以免血小板及其他凝血因子被消耗，反而使出血加重。
　　2.抗纖溶療法護(hù)理　對DIC后期，因繼發(fā)纖溶亢進(jìn)而引起出血，必須使用抗纖維蛋白溶解劑氨甲苯酸、6-氨基己酸等。由于兩個階段在臨床上很難分開，故也有人主張在肝素治療的基礎(chǔ)上加用抗纖溶藥物，然后再輸血或補(bǔ)充凝血因子治療。
　　3.密切監(jiān)視有無MODF的表現(xiàn)。
　　4.預(yù)防　DIC的關(guān)鍵在于預(yù)防，其具體措施是：
　�。�1）積極地治療原發(fā)病，消除DIC的各種誘發(fā)因素。
　　（2）及早采用預(yù)防性抗凝治療，糾正血液的高凝狀態(tài)。
　�。�3）嚴(yán)密觀察，適時進(jìn)行有關(guān)實驗室檢查，以便早期確診。