第三節(jié) 急性腎功能衰竭
本節(jié)考點(diǎn)：
�。�1）病因病理
�。�2）臨床表現(xiàn)
�。�3）治療和護(hù)理要點(diǎn)
急性腎衰竭（ARF）是指某些原因造成的使腎臟泌尿功能急劇下降，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，水分和電解質(zhì)不能正常排出，發(fā)生體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥。其主要臨床表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒以及后期的多尿。
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急性腎衰竭是由不同的致病因子作用于機(jī)體的不同部位而引起，根據(jù)發(fā)生腎衰竭的原因不同可分為以下三種類型：
1.腎前型各種引起腎血流量減少的疾病，如休克、嚴(yán)重脫水、心臟功能不全、大出血等均可造成循環(huán)衰竭繼之影響腎血流量，最終導(dǎo)致腎功能損害。實(shí)際上在腎衰竭發(fā)生之前腎臟并沒有原發(fā)性損害，對于這種腎衰竭應(yīng)針對病因治療，及時補(bǔ)充血容量，增加腎血管灌注量，才能使腎衰竭癥狀緩解，否則此型加重可轉(zhuǎn)變?yōu)槟I損害型。
2.腎型由于腎臟本身的疾患，引起廣泛性腎損害而導(dǎo)致腎衰竭的均列為腎型。最常見的原因?yàn)閿D壓傷，肌紅蛋白大量釋放引起腎小阻塞及壞死；此外各種原因引起的腎缺血、腎中毒，如腎臟炎癥壞死、重金屬、抗生素、化學(xué)制劑、蛇咬傷等直接損害腎臟。
3.腎后型 與腎前型相似，本型初期也無原發(fā)性腎損害，主要是由腎至尿道發(fā)生病變引起尿路梗阻，導(dǎo)致尿不能正常排出體外，最常見于雙腎結(jié)石、雙側(cè)腎盂輸尿管梗阻、后尿道瓣膜、外傷狹窄、腫瘤及炎癥等。本型如能早期解除梗阻，腎功能容易恢復(fù)。但如梗阻時間過長，導(dǎo)致繼發(fā)性腎損害，最終過渡到腎型則預(yù)后不佳。
（二）臨床表現(xiàn)
腎衰竭的主要表現(xiàn)是排尿異常和主要代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，以及內(nèi)環(huán)境的紊亂。根據(jù)其病程發(fā)展可分為以下三期：
1.少尿或無尿期成人24小時總尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml為無尿。一般可持續(xù)7～14天，平均5～6日，最長達(dá)1個月以上。
臨床出現(xiàn)少尿或無尿，主要是由于腎小球?yàn)V過率下降、腎小管阻塞及原尿液從壞死的腎小管漏回至腎間質(zhì)等引起，此時尿少而比重低，一般在1.010～1.014之間，尿中常含有蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型等成分。主要表現(xiàn)為：
�。�1）高鉀血癥：是本期最主要和最危險的并發(fā)癥，也是引起病人死亡的最常見原因。腎臟不能排鉀，使鉀在體內(nèi)潴留，各種創(chuàng)傷因素破壞組織細(xì)胞，使大量鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)至細(xì)胞外，血清鉀急驟升高，可達(dá)6～6.5mmol/L時，臨床上即可出現(xiàn)心律失常，心動過緩，心電圖示T波尖而高，QRS間期延長，P波降低等改變，血鉀繼續(xù)升高，隨時可發(fā)生心臟驟停而死亡。
�。�2）水潴留導(dǎo)致水中毒：腎臟排尿少或不排尿，水分在體內(nèi)潴留，稀釋細(xì)胞外液，使鈉降低，水分繼之滲入組織細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞水腫。最常見的是肺水腫和腦水腫，前者發(fā)生呼吸困難，肺內(nèi)大量水泡音甚至有大量血沫狀痰液；后者可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、頭痛、嘔吐、昏迷甚至腦疝，突然出現(xiàn)呼吸停止而死亡。水中毒是腎衰竭早期死亡最常見的原因。
�。�3）代謝性酸中毒及其他電解質(zhì)紊亂：腎衰竭后，排酸功能降低或停止，體內(nèi)酸性物質(zhì)堆積，引起代謝性酸中毒。臨床出現(xiàn)惡心、嘔吐、脈搏細(xì)微、呼氣中略帶酮味，嚴(yán)重時昏迷，繼之可發(fā)生休克�；�(yàn)檢查CO2CP下降。血液中其他電解質(zhì)變化常見為血鎂升高、低血鈣、高血磷等，可出現(xiàn)嗜睡及神經(jīng)肌肉癥狀。
小結(jié)：高鎂血癥、低鈣血癥、高磷血癥、高鉀血癥、低鈉血癥等
�。�4）尿毒癥：腎衰竭的直接后果是代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的堆積，血中尿素氮、肌酐上升。臨床上出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁、意識障礙或昏迷抽搐等癥狀，稱為尿毒癥。尿毒癥持續(xù)時間長時預(yù)后不佳。
�。�5）出血傾向：由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔黏膜、牙齦及胃腸道出血。消化道出血更加速血鉀和尿素氮的升高。有時可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。
2.多尿期多尿期常表示急性腎衰竭向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，如每日尿量超過400ml，則表示進(jìn)入多尿期，最多可達(dá)3000ml以上，有時會高達(dá)5000～7000ml。此期雖然尿量多，但腎功能仍未能恢復(fù)，氮質(zhì)血癥仍持續(xù)存在。多尿期后期，可因大量水分和電解質(zhì)排出而出現(xiàn)脫水及低血鉀、低血鈉癥。一般持續(xù)時間1～2周。此期病人體重減輕、營養(yǎng)失調(diào)、內(nèi)環(huán)境紊亂、抵抗力低下，容易繼發(fā)感染。
3.恢復(fù)期多尿期之后，血肌酐及尿素氮逐漸下降，待尿素氮處于穩(wěn)定后即進(jìn)入恢復(fù)期，但要恢復(fù)正常還需要較長時期，部分病人較長時間不能恢復(fù)而轉(zhuǎn)入慢性腎衰竭。
（三）治療和護(hù)理要點(diǎn)
1.少尿期或無尿期
�。�1）密切觀察病人的神志、生命體征的變化。
�。�2）嚴(yán)格限制入量：準(zhǔn)確記錄出入量，包括尿液、糞便、汗液、引流液等。補(bǔ)液原則是“量出為入，寧少勿多”。每日補(bǔ)充液量＝顯性失水＋隱性失水－內(nèi)生水。理想控制標(biāo)準(zhǔn)是每日減輕體重O.5kg，血鈉維持在130mmol/L，中心靜脈壓基本正常，無肺水腫、腦水腫、心力衰竭等并發(fā)癥。
�。�3）腎功能監(jiān)測：
1）留置尿管，準(zhǔn)確記錄每小時尿量及尿比重。
2）監(jiān)測腎功能各項(xiàng)指標(biāo)：尿素值下降、尿鈉上升、尿滲透壓下降，血尿素氮、肌酐等上升。
3）監(jiān)測血清電解質(zhì)含量，分析電解質(zhì)失衡情況。
�。�4）控制飲食：在少尿期3天以內(nèi)，機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，代謝產(chǎn)物在血內(nèi)迅速增加，故不宜攝入蛋白質(zhì)，嚴(yán)禁含鉀食物，不輸庫存血，待少尿期3～4天之后，組織分解代謝減慢，可適當(dāng)攝入少量蛋白質(zhì)，如此期病人進(jìn)行透析治療，可適當(dāng)補(bǔ)充蛋白，但仍應(yīng)嚴(yán)格禁止輸入鉀或攝入含鉀的食物或藥物等。
�。�5）調(diào)整電解質(zhì)平衡，糾正高血鉀及酸中毒：
1）高鉀血癥：可引起嚴(yán)重心律失常，應(yīng)密切觀察。禁用含鉀食物及含鉀藥物，不輸庫存血。密切注意血鉀情況，如血鉀超過5.5mmol/L，應(yīng)及時處理。
2）血鈉降低：限制水的攝入，如出現(xiàn)水中毒時補(bǔ)充高滲鹽水，同時監(jiān)測血鈉水平，給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液。
3）酸中毒：糾正酸中毒的方法包括輸入足夠熱量，監(jiān)測CO2CP及血pH，如血pH低于7.25或CO2CP低于13mmol/L時，應(yīng)補(bǔ)充堿性藥物。
（6）預(yù)防感染：急性腎衰竭病人除原有感染外，可繼發(fā)肺部、泌尿系感染，全身及傷口感染，感染會促進(jìn)組織細(xì)胞分解，加重腎衰竭程度，故應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用抗生素，作好呼吸道護(hù)理及尿管護(hù)理。
（7）透析方法：常用透析方法包括血液透析和腹膜透析兩種。透析治療時應(yīng)注意無菌操作，病人取半臥位，鼓勵病人深呼吸和咳嗽，多翻身，霧化吸入，防止肺部并發(fā)癥。準(zhǔn)確記錄排出量及輸入量，如遇排出不暢，應(yīng)及時采取措施。
�。�8）血液濾過：
1）原理：主要裝置為一個小型中空纖維濾器，利用人體動靜脈之間的壓力差，血液通過濾器在濾器纖維腔內(nèi)流動，血漿中的小分子物質(zhì)及人體的部分代謝產(chǎn)物經(jīng)濾膜濾出。因血液中有大量水分和電解質(zhì)濾出，因此要補(bǔ)充同血液電解質(zhì)相似的液體。連續(xù)動靜脈血液濾過時要求血流量在100ml/min左右。選擇股動脈穿刺后留置導(dǎo)管針作為動脈連接，靜脈可選擇合適的其他部位連接。
2）優(yōu)點(diǎn)：①設(shè)備簡單，膜材料生物相容性好，適用于急性腎衰竭，急性心力衰竭，急性肺水腫等危重病的搶救；②有效地控制出入量，體液和化學(xué)成分相對穩(wěn)定；③脫水方式為細(xì)胞內(nèi)脫水，細(xì)胞內(nèi)、外滲量相等，對循環(huán)影響不大；④如超濾量維持在8ml/min，血中尿素氮、肌酐可維持在穩(wěn)定水平。
3）護(hù)理要點(diǎn)：①保持水電解質(zhì)平衡：總結(jié)每小時出入量，量出為入，監(jiān)測電解質(zhì)，調(diào)整每小時的置換液量。②監(jiān)測凝血時間，調(diào)整肝素用量，避免出現(xiàn)凝血。當(dāng)病人血壓低、血液黏稠度高、肝素用量小時易發(fā)生凝血。主要表現(xiàn)為濾過液減少、血路色暗、溫度下降、管內(nèi)分層等。③動靜脈管道的護(hù)理：保持管道通暢，避免打折及阻塞，注意三通的位置正確。④預(yù)防感染：置管處每日換藥，各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。
2.多尿期
（1）記出入量，合理補(bǔ)液：多尿期主要是排出體內(nèi)潴留液體，但此期也要補(bǔ)充生理需要量，初期補(bǔ)液是補(bǔ)充排出水分的1/2或1/3。
（2）密切監(jiān)測血鉀、血鈉的濃度，防止因大量利尿造成電解質(zhì)失衡。
�。�3）預(yù)防感染發(fā)生：此期機(jī)體抵抗力極低，一旦出現(xiàn)感染會加重病情，應(yīng)高度重視，必要時選用合適的抗生素治療。
�。�4）給予營養(yǎng)支持，以增加抗病能力。
3.恢復(fù)期此期時間較長，可能病人已離院康復(fù)，應(yīng)指導(dǎo)病人飲食治療，攝入易于消化和吸收的高蛋白飲食，避免與各種有害腎臟的物質(zhì)接觸，特別提醒病人防止疲勞和定期復(fù)查。
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