第二節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征
本節(jié)考點(diǎn)：
�。�1）病因
�。�2）病理生理
�。�3）臨床表現(xiàn)
�。�4）輔助檢查
�。�5）治療要點(diǎn)
（6）預(yù)防
�。�7）護(hù)理措施
急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的類型之一，多指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、大手術(shù)等嚴(yán)重疾病的過程中繼發(fā)的一種以進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。
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1.損傷
（1）肺內(nèi)損傷：如肺挫傷、胃內(nèi)容物誤吸、呼吸道燒傷、溺水等。長期、持續(xù)性純氧或高濃度氧吸入也可引起ARDS。
（2）肺外損傷：燒傷或創(chuàng)傷，并發(fā)休克和（或）感染者。
（3）手術(shù)：體外循環(huán)術(shù)后、大手術(shù)后可發(fā)生ARDS。
�。�4）心肺復(fù)蘇后。
2.感染 肺部感染或肺外感染，如腹腔膿腫、化膿性膽管炎等。
3.肺外其他器官系統(tǒng)的病變?nèi)绯鲅獕乃佬砸认傺�、急性腎衰竭、急性肝功能衰竭、DIC等均可引起ARDS，進(jìn)而形成多系統(tǒng)器官衰竭。
4.各種原因引起的休克。
5.藥物 如吸二醋嗎啡、巴比妥類中毒等。
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由于各種損傷和疾病，引起肺泡和（或）肺血管內(nèi)皮受損，在多種介質(zhì)、因子作用下，血管通透性增高，血液成分滲漏，肺間質(zhì)和肺泡發(fā)生水腫。肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損，表面活性物質(zhì)缺失，造成肺泡萎陷，肺順應(yīng)性降低，功能殘氣量減少，從而使通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)動靜脈樣分流增加和彌散障礙，造成換氣功能嚴(yán)重受損的低氧血癥。
�。ㄈ┡R床表現(xiàn)
ARDS常常在嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染后突然發(fā)病，臨床上以進(jìn)行性呼吸困難為其特征，但在早期體格檢查時(shí)除呼吸音稍弱外，肺內(nèi)常無啰音，X線檢查也無顯著變化。根據(jù)其病變程度分為以下三期：
1.初期病人出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率加快，呼吸有窘迫感，檢查無明顯體征，X線檢查也無顯著變化。血?dú)夥治鰟用}血氧分壓下降，一般性給氧病情不能緩解。
2.進(jìn)展期 初期ARDS未經(jīng)過充分有效治療，病理變化進(jìn)展而進(jìn)入該期，不但臨床上呼吸困難加重，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺，此時(shí)聽診雙肺可有中小水泡音，呼吸音變化出現(xiàn)管狀呼吸音，病情繼續(xù)惡化，病人出現(xiàn)昏迷，體溫升高，X線胸部攝片可見網(wǎng)狀陰影，繼之肺出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或成片狀的陰影，血生化檢查呈現(xiàn)呼吸性及代謝性酸中毒。
3.末期 病人出現(xiàn)深度昏迷，呼吸困難及缺氧更加嚴(yán)重，由于長時(shí)間通氣不良導(dǎo)致嚴(yán)重酸中毒、心律失常。當(dāng)動脈血氧分壓下降至3.3kPa（25mmHg），C02分壓上升至7.3kPa（55mmHg）時(shí)，提示呼吸衰竭已達(dá)臨終狀態(tài)，病人將不可避免地發(fā)生心跳、呼吸停止，各種搶救措施已很難奏效。
�。ㄋ模┹o助檢查
1.X線片 早期無異�；虺史渭y理增多，繼之出現(xiàn)雙肺部分或大部分斑片狀陰影，后期出現(xiàn)雙肺廣泛大片致密陰影。
2.動脈血?dú)夥治?span lang="EN-US">PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg或正常，氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300。
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1.迅速糾正低氧血癥，改善肺泡換氣功能 主要治療方法是機(jī)械通氣，選用呼氣終末正壓通氣（PEEP）。應(yīng)用PEEP時(shí)，呼氣末的氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓的水平，使萎陷的肺泡張開，增加肺泡通氣量；改善通氣/血流比例，同時(shí)增加肺泡和肺間質(zhì)的壓力，促進(jìn)肺泡和肺間質(zhì)的水腫消退，從而改善ARDS病人呼吸功能，糾正低氧血癥。PEEP應(yīng)從3～5cmH2O開始逐步增加，以5～15cmH20為宜。
2.維持有效循環(huán)，防止液體過量及肺水腫發(fā)生 治療中應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，病人若有低血容量，必須及時(shí)補(bǔ)液以支持循環(huán)。輸液總量進(jìn)行控制，以晶體液為主，輔以膠體液，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白及血漿，液體入量偏多時(shí)，適當(dāng)使用利尿劑，以排出更多水分。
3.治療感染 全身嚴(yán)重感染及肺部感染不但會誘發(fā)ARDS，而且會使已發(fā)生的ARDS病情加重，故不論治療原發(fā)疾病或治療ARDS，抗感染措施始終是非常重要的。膿毒血癥是ARDS的常見病因，ARDS發(fā)生后又可并發(fā)肺部感染，因此需要抗感染治療。
4.營養(yǎng)支持 在搶救過程中應(yīng)注意補(bǔ)充足夠熱量、必需氨基酸及維生素等，防止在治療過程中出現(xiàn)負(fù)氮平衡。病人不能正常進(jìn)食，且消耗率高，需用靜脈營養(yǎng)。
（六）預(yù)防
對重癥創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等病人治療中除對原發(fā)疾病積極搶救和治療外，要控制液體輸入速度，并避免高濃度氧氣的長期吸入。因大量庫存血的輸入可能誘發(fā)DIC發(fā)生，故不宜多輸。
危重病人應(yīng)加強(qiáng)肺部護(hù)理，及時(shí)翻身，排痰，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。積極治療已出現(xiàn)的肺部感染，同時(shí)密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人是否出現(xiàn)呼吸困難。
�。ㄆ撸┳o(hù)理措施
1.呼吸道管理
（1）人工氣道的護(hù)理：常用的人工氣道有氣管內(nèi)插管和氣管切開插管。應(yīng)注意保持人工通氣管的濕化，供氣系統(tǒng)必須設(shè)有濕化氣體裝置。封閉氣管內(nèi)插管或氣管切開管的氣囊壓力一般維持在20cmH2O，氣囊平時(shí)應(yīng)保持充氣狀態(tài)。
�。�2）保持呼吸道通暢：
1）每小時(shí)評估病人的呼吸狀況，必要時(shí)抽吸呼吸道分泌物，其指征有：頻繁的咳嗽，肺部聽診有痰鳴音，呼吸機(jī)高氣壓報(bào)警等。
吸痰法：首先選擇合適的吸痰管，導(dǎo)管口徑應(yīng)為插入口徑的一半，口徑太小不能有效的吸引，口徑太大的導(dǎo)管會造成大量負(fù)壓，導(dǎo)致肺擴(kuò)張不全或肺葉塌陷。吸痰前洗手，戴無菌手套，給病人氧氣吸入。對分泌物過多的病人，為稀釋黏液，抽吸前向?qū)Ч軆?nèi)滴入無菌生理鹽水3～7ml。抽吸時(shí)動作要輕，在氣管內(nèi)上下旋轉(zhuǎn)抽吸，不要有刺激動作，抽吸時(shí)間小于15秒。吸痰前后注意評估病人的心率（律）。在兩次吸痰間隙讓病人休息，給予氧氣吸入。抽吸鼻腔或口腔的吸痰管應(yīng)與氣管吸引管分開。對病人而言，氣管內(nèi)吸痰是一種不舒服且可怕的過程，病人會焦慮不安，應(yīng)對病人講明如何配合。
2）每日定時(shí)作好胸部物理治療，每2小時(shí)變動一次體位，叩背，指導(dǎo)病人咳嗽、深呼吸。吸痰過程中注意給氧，觀察病人的生命體征，監(jiān)測血?dú)夥治觥?span lang="EN-US">
2.維護(hù)循環(huán)功能 持續(xù)監(jiān)測病人的心率、血壓變化，監(jiān)測尿量，合理補(bǔ)液，監(jiān)測中心靜脈壓的變化。
3.預(yù)防感染 操作前后注意洗手。經(jīng)常更換并消毒呼吸機(jī)的管路及接觸呼吸道的設(shè)備。氣管插管應(yīng)每天更換位置，氣管切開處每日嚴(yán)格換藥一次。
4.營養(yǎng)支持 經(jīng)靜脈或胃管提供足夠的營養(yǎng)。
5.心理護(hù)理 ICU的環(huán)境及各種治療對病人都造成刺激，人工氣道導(dǎo)致病人語言溝通障礙。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常到床旁，給予他們支持和鼓勵(lì)。
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