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第二節(jié)　全身麻醉

　　本節(jié)考點：
　�。�1）吸入麻醉
　　（2）靜脈麻醉
　�。�3）復合麻醉
　�。�4）護理
　　全身麻醉是臨床麻醉中使用的主要方法，能滿足全身各部位手術需要，可控制、無時間限制。其安全性、舒適性均優(yōu)于局部和阻滯麻醉。按給藥途徑的不同，全身麻醉可分為吸入麻醉、靜脈麻醉和靜脈復合麻醉。

　　一、吸入麻醉
　　吸入麻醉在臨床麻醉中應用最廣泛。吸入麻醉是將揮發(fā)性麻醉劑或氣體麻醉劑經(jīng)呼吸道吸入肺內(nèi)，經(jīng)肺泡毛細血管吸收進入血液循環(huán)，到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生麻醉效應的一種方法。吸入麻醉優(yōu)點為可產(chǎn)生安全、有效的完全無知覺狀態(tài)，并可使肌肉松弛，痛覺消失。

　　二、靜脈麻醉
　　將靜脈麻醉藥物經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法。此法具有誘導迅速、對呼吸道無刺激、操作方便和藥物無爆炸性等優(yōu)點。由于多數(shù)靜脈麻醉藥鎮(zhèn)痛效果不強，肌肉松弛效果差，因此用于吸入麻醉前的誘導或單純用于小型手術。常用靜脈麻醉藥有硫噴妥鈉、氯胺酮、咪唑地西泮、丙泊酚、芬太尼、嗎啡和肌松劑。

　　三、復合麻醉
　　靜脈復合麻醉是完全采用靜脈麻醉藥及靜脈全麻輔助藥物而滿足手術要求的全身麻醉方法。在臨床上較常用。
　　四、護理
　�。ㄒ唬┞樽砬白o理
　　1.禁食　常規(guī)術前8～12小時禁食，4～6小時禁飲，以防麻醉后食物反流所致窒息。
　　2.局麻藥過敏試驗　目前規(guī)定普魯卡因使用前應常規(guī)作皮膚過敏試驗。
　　3.術前用藥　多在術前30～60分鐘應用。
　�。ǘ�）麻醉后護理
　　1.一般護理
　�。�1）體位：常規(guī)去枕平臥6～8小時。
　�。�2）生命體征：密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，防止麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生。
　�。�3）保持呼吸道通暢：因全麻后即使病人清醒，殘留的藥物對機體的影響仍將持續(xù)一段時間，因此在藥物未完全代謝之前，隨時可出現(xiàn)循環(huán)、呼吸等方面的異常，特別是蘇醒前病人易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道黏液堵塞、嘔吐物窒息等，引起呼吸道梗阻。各種呼吸道梗阻均需緊急處理。
　�。�4）防止意外發(fā)生：病人蘇醒過程中常出現(xiàn)躁動不安和幻覺，應加以保護，必要時加以約束，防止病人不自覺地拔除靜脈輸液管和各種引流導管，造成意外。
　　2.常見并發(fā)癥的防治及護理
　�。�1）呼吸系統(tǒng)：占麻醉總并發(fā)癥的70％。常見的有：
　　1）呼吸暫停：多見于未行氣管插管的靜脈全身麻醉者，尤其使用硫噴妥納、丙泊酚或氯胺酮施行門診小手術、眼科手術、人工流產(chǎn)及各種內(nèi)鏡檢查者；也見于全身麻醉者蘇醒拔管后，系因蘇醒不完全，麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的殘余作用以致發(fā)生于手術刺激結束后呼吸暫停（傷害性刺激本身具有呼吸興奮作用）。臨床表現(xiàn)為胸腹部無呼吸動作，發(fā)紺。一旦發(fā)生，務必立即施行人工呼吸，必要時可在肌松藥輔助下氣管內(nèi)插管行人工呼吸。預防：麻醉中加強監(jiān)測，備好各項急救物品，如口、鼻咽通氣道、喉罩、氣管插管用具及麻醉機或簡易呼吸器、氧氣等；麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。
　　2）上呼吸道梗阻：見于氣管內(nèi)插管失敗、極度肥胖、靜脈麻醉未行氣管內(nèi)插管、胃內(nèi)容物誤吸及喉痙攣者。病人往往在自主呼吸時出現(xiàn)“三凹征”，人工呼吸時呼吸囊阻力大，無胸廓起伏，短期內(nèi)可致死。務必預防在先。一旦發(fā)生則應立即處理：置入口咽或鼻咽通氣道或立即人工呼吸。舌下墜致梗阻者托起下頜，喉痙攣或反流物所致者，注射肌松藥同時行氣管內(nèi)插管。
　　3）急性支氣管痙攣：好發(fā)于既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^敏者，氣管內(nèi)導管插入過深致反復刺激隆突，或誘導期麻醉過淺也可誘發(fā)。病人表現(xiàn)為呼吸阻力極大，兩肺下葉或全肺布滿哮鳴音，重者氣道壓異常增高可＞3.92kPa（40cmH2O）。處理：在保證循環(huán)穩(wěn)定的情況下，快速加深麻醉，松弛支氣管平滑�。唤�(jīng)氣管或靜脈注入利多卡因、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、平喘氣霧劑等。預防：避免使用易誘發(fā)支氣管痙攣的藥物如嗎啡、箭毒、阿曲庫銨等；選用較細的氣管導管及避免插管過深，或在插管后經(jīng)氣管導管注入利多卡因，均有良好的預防和治療作用。
　　4）肺不張：多見于胸腔及上腹部術后病人。主要是術后咳痰不力、分泌物阻塞支氣管所致，也可與單側支氣管插管、吸入麻醉藥所致區(qū)域性肺不張有關。病人表現(xiàn)為持續(xù)性低氧血癥；聽診肺不張區(qū)域呼吸音遙遠、減低以至完全消失，X線檢查可見肺影縮小。治療：在完善鎮(zhèn)痛的基礎上，作深呼吸和用力咳痰。若為痰液阻塞，可在纖維支氣管鏡下經(jīng)逐個支氣管口吸出痰液。預防：術前禁煙2～3周，避免支氣管插管，術后有效鎮(zhèn)痛，鼓勵病人咳痰和深呼吸。
　　5）肺梗死：多見于骨盆、下肢骨折后長期臥床的老年病人。病人于麻醉后翻身時出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺等癥狀；往往是深靜脈血栓阻塞于肺動脈所致。搶救極為困難，應及時開胸心臟按壓、并行肺動脈切開取栓。預防：對原有血脂高、血液黏稠度大的老年病人，術前口服阿司匹林；麻醉誘導后翻身時動作宜輕柔。
　　6）肺脂肪栓塞：多見于老年長管骨骨折行髓內(nèi)釘固定或關節(jié)置換術病人。系器械擠壓髓內(nèi)脂肪，使大量脂肪滴入血，導致肺微血管廣泛阻塞，造成肺動脈壓急劇升高、急性左心衰竭、發(fā)紺、血壓急劇下降，以至心搏停止等。搶救以循環(huán)、呼吸支持和糾正低氧血癥為主。麻醉后適當擴容和血液稀釋有助于預防。
　�。�2）循環(huán)系統(tǒng)：
　　1）高血壓：是全身麻醉中最常見的并發(fā)癥。除原發(fā)性高血壓者外，多與麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、未能及時控制手術刺激引起的強烈應激反應有關。故術中應加強觀察、記錄，當病人血壓＞140/90mmHg時，即應處理；包括加深麻醉，應用降壓藥和其他心血管藥物。預防：由于高血壓病人長期服用血管收縮、利尿藥及麻醉后血管擴張，多數(shù)病人為相對循環(huán)血量不足，故誘導期應在快速補液擴容的基礎上逐漸加深麻醉。
　　2）低血壓：以往血壓正常者以麻醉中血壓＜80/50mmHg、有高血壓史者以血壓下降超過術前血壓的30％為低血壓的標準。麻醉中引起低血壓的原因，包括麻醉藥引起的血管擴張、術中臟器牽拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血，以及術中長時間容量補充不足或不及時等。長時間低血壓可致心、腦及其他重要臟器的低灌注，并發(fā)代謝性酸中毒等。應根據(jù)手術刺激強度，調(diào)整麻醉狀態(tài)；根據(jù)失血量，快速輸注晶體和膠體液，酌情輸血。血壓急劇下降者，快速輸血、輸液仍不足以糾正低血壓時，應及時使用升壓藥。預防：施行全麻前后應給予一定量的容量負荷，并采用聯(lián)合誘導、復合麻醉，避免大劑量、長時間使用單一麻醉藥。
　　3）室性心律失常：也可因麻醉藥對心臟起搏系統(tǒng)的抑制、麻醉和手術造成的全身缺氧、高或低碳酸血癥、心肌缺血而誘發(fā)。對頻發(fā)室性期前收縮以及室顫者，應予藥物治療同時電擊除顫。預防：術前糾正電解質(zhì)紊亂，特別是嚴重低鉀者；麻醉誘導氣管插管過程中，注意維持血流動力學平穩(wěn)，避免插管操作所致心血管反應引起的心肌負荷過度；對術前有偶發(fā)或頻發(fā)室性期前收縮者，可于誘導同時靜脈注射利多卡因1mg/kg；麻醉中避免缺氧、過度通氣或通氣不足。
　　4）心搏停止：是全身麻醉中最嚴重的并發(fā)癥。前述呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的各項并發(fā)癥，如未及時發(fā)現(xiàn)和處理，均可導致心搏停止。需立即施行心肺復蘇。預防：嚴格遵守操作流程，杜絕因差錯而引起的意外；嚴密監(jiān)測，建立預警概念。
　�。�3）術后惡心、嘔吐：為最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率自26％～70％不等。多見于上消化道手術、年輕女性、吸入麻醉及術后以嗎啡為主要鎮(zhèn)痛藥物的病人。全麻術后發(fā)生的惡心、嘔吐，可用昂丹司瓊、甲氧氯普胺或丙泊酚治療。預防：術前經(jīng)肌肉或靜脈注射甲氧氯普胺、氟哌利多、昂丹司瓊、咪唑地西泮等均有一定效果。
　�。�4）術后蘇醒延遲與躁動：蘇醒期躁動多與蘇醒不完全和鎮(zhèn)痛不足有關。治療：使用異丙酚1～1.5mg/kg使病人意識消失，自主呼吸受抑，改用呼吸機高流量氧洗出吸入麻醉藥；對躁動者可在應用異丙酚的同時，給予芬太尼O.05mg或其他鎮(zhèn)痛藥。預防：正確施行蘇醒期操作，并于拔管前應用肌松藥拮抗劑，補充鎮(zhèn)痛藥及避免低體溫。