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第三節(jié)　椎管內(nèi)麻醉

　　本節(jié)考點：
　　（1）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯
　�。�2）硬脊膜外阻滯
　�。�3）護(hù)理
　　根據(jù)局麻藥注入的腔隙不同，分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡稱腰麻）、硬膜外腔阻滯及腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯，統(tǒng)稱椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)麻醉時，病人神志清醒，鎮(zhèn)痛效果確切，肌松弛良好，但對生理功能有一定的擾亂，也不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。硬膜外腔阻滯作用的節(jié)段性及其對病人重要生理功能的影響較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯為輕微。

　　一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯
　　蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯，主要作用部位在脊神經(jīng)前根和后根。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對于下肢及2～3小時以內(nèi)的下腹部手術(shù)是簡單、易行、有效的麻醉方法。
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　　根據(jù)脊神經(jīng)阻滯平面的高低可分為：
　　1.高平面蛛網(wǎng)膜下腔阻滯　脊神經(jīng)阻滯平面超過胸4而低于胸2神經(jīng)，適用于上腹部手術(shù)。但臨床上常有呼吸和循環(huán)抑制現(xiàn)象，目前已罕用。
　　2.中平面蛛網(wǎng)膜下腔阻滯　脊神經(jīng)阻滯平面在胸4至胸10之間，適用于中腹部和下腹部手術(shù)，對呼吸和循環(huán)影響輕，易于糾正。
　　3.低平面蛛網(wǎng)膜下腔阻滯　脊神經(jīng)阻滯平面在胸10以下，對呼吸及循環(huán)無影響，適用于腹股溝、盆腔及下肢手術(shù)。
　　4.鞍區(qū)麻醉　脊神經(jīng)阻滯僅限于骶尾區(qū)，適用于肛門、會陰部手術(shù)。
　�。ǘ�）常用麻醉藥
　　包括普魯卡因、丁卡因、布比卡因和利多卡因，應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類和時間加以選擇。普魯卡因常用于短小手術(shù)，利多卡因用于中等手術(shù)，布比卡因和丁卡因用于長時間手術(shù)。

　　二、硬脊膜外阻滯
　　硬脊膜外阻滯也稱硬膜外阻滯，是將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根。使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹的麻醉方法。適用于除頭部以外的任何手術(shù)。
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　　根據(jù)硬膜外阻滯部位不同，可分為：
　　1.高位硬膜外阻滯　于頸5～胸6之間進(jìn)行穿刺，阻滯頸部及上胸段脊神經(jīng)，適用于甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)，目前已罕用。
　　2.中位硬膜外阻滯　穿刺部位在胸6～胸12之間，常用于腹部手術(shù)。
　　3.低位硬膜外阻滯　穿刺部位在腰部各棘突間隙，用于下肢及盆腔手術(shù)。
　　4.骶管阻滯　經(jīng)骶裂孔進(jìn)行穿刺，阻滯骶神經(jīng)，適用于肛門、會陰部手術(shù)。
　�。ǘ�）常用麻醉藥
　　用于硬脊膜外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備穿透性和彌散性強、副作用小、起效時間短、作用時間長等特點，臨床上最為常用的是利多卡因、丁卡因、布比卡因。

　　三、護(hù)理
　　（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯
　　1.一般護(hù)理
　�。�1）麻醉前：禁食、禁水同術(shù)前準(zhǔn)備。局麻藥過敏試驗；檢查脊柱有無畸形及穿刺部位有無皮膚感染灶。
　�。�2）麻醉后：常規(guī)去枕平臥6～8小時；監(jiān)測生命體征直到平穩(wěn)；吸氧；防止麻醉后并發(fā)癥的出現(xiàn)。
　　2.常見并發(fā)癥的護(hù)理
　�。�1）低血壓：腰麻病人的部分交感神經(jīng)被抑制，迷走神經(jīng)相對亢進(jìn)，故可出現(xiàn)血壓下降，同時伴有惡心、嘔吐。防治措施：加快輸液速度，增加血容量，必要時應(yīng)用升壓藥物，以收縮血管，維持血壓。
　�。�2）惡心、嘔吐：可由低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、手術(shù)牽拉內(nèi)臟等因素所致。惡心常是血壓下降引起腦缺氧的癥狀。防治措施：吸氧、升壓、暫停手術(shù)以減少迷走神經(jīng)刺激。
　�。�3）呼吸抑制：常見于胸段脊神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)為肋間肌麻痹，胸式呼吸減弱，潮氣量減少，咳嗽無力，甚至發(fā)紺。防治措施：謹(jǐn)慎用藥，吸氧，維持循環(huán)，緊急時行氣管插管、人工呼吸。
　　（4）頭痛：發(fā)生率為3％～30％，主要因腰椎穿刺時刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，致使腦脊液流失，顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張刺激所致。典型的頭痛可發(fā)生在穿刺后6～12小時、疼痛常位于枕部、頂部或顳部，抬頭或坐起時加重。約75％病人在4天內(nèi)癥狀消失，多數(shù)不超過1周，但個別病人的病程可長達(dá)半年以上。應(yīng)讓病人臥床，減少起動并對癥處理。
　　（5）尿潴留：主要因支配膀胱的第2、3、4骶神經(jīng)被阻滯后恢復(fù)較遲、下腹部、肛門或會陰部手術(shù)后切口疼痛、下腹部手術(shù)時膀胱的直接刺激以及病人不習(xí)慣床上排尿體位等所致。必要時應(yīng)行導(dǎo)尿。
　�。ǘ�）硬脊膜外阻滯
　　1.一般護(hù)理
　�。�1）硬膜外麻醉穿刺時不穿透蛛網(wǎng)膜，不會引起頭痛，但因交感神經(jīng)阻滯后，血壓多受影響，故術(shù)后需要平臥4～6小時，但不必去枕，麻醉后血壓、脈搏平穩(wěn)后即可按手術(shù)本身需要采取適當(dāng)臥位。
　�。�2）監(jiān)測生命體征直到平穩(wěn)；吸氧；防止麻醉后并發(fā)癥的出現(xiàn)。
　　2.常見并發(fā)癥的護(hù)理
　　（1）全脊麻：全部脊神經(jīng)受阻滯稱全脊麻，是硬膜外麻醉最危險的并發(fā)癥。系硬膜外阻滯時穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔而未及時發(fā)現(xiàn)，并將超量局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔而產(chǎn)生異常廣泛的阻滯。臨床主要表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)低血壓、意識喪失、呼吸、循環(huán)停止，全部脊神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺。
　�。�2）其他：穿刺部位感染、導(dǎo)管折斷、血腫等。