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第六章　重癥病人的監(jiān)護

第一節(jié)　重癥病人的監(jiān)測和護理

　　本節(jié)考點：
　�。�1）血流動力學(xué)的監(jiān)測和護理
　�。�2）呼吸功能的監(jiān)測
　　（3）其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)護
　　ICU收治的疑難危重病種涉及多學(xué)科，主要工作內(nèi)容是對重癥病人的生理功能進行嚴(yán)密監(jiān)測，對收集的臨床資料進行綜合分析以做出正確診斷；及時預(yù)測和發(fā)現(xiàn)病人的病情變化和發(fā)展趨勢，以采取有效的治療措施，防止病情的發(fā)展，改善和促進器官功能的恢復(fù)，或進行生命支持治療以便爭取時間治療原發(fā)�。唤�(jīng)過適當(dāng)治療后，應(yīng)及時對病情進行分析和判斷，衡量治療效果及其預(yù)后。
　�。ㄒ唬┭�流動力學(xué)的監(jiān)測和護理（主要指標(biāo)的正常值及意義）
　　1.血流動力學(xué)監(jiān)測　是指根據(jù)物理學(xué)定律，結(jié)合病理和生理學(xué)的概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律進行定量、動態(tài)、連續(xù)地測量和分析，尤其是有創(chuàng)性監(jiān)測，可以實時反映病人的循環(huán)狀態(tài)，并可根據(jù)測定的心排出量和其他參數(shù)計算出血流動力學(xué)的全套數(shù)據(jù)，為臨床診斷、治療和預(yù)后的評估提供可靠的依據(jù)。臨床常用的血流動力學(xué)參數(shù)如下：
　　（1）平均動脈壓（MAP）：是指心動周期的平均血壓，正常值70～105mmHg。MAP＝舒張壓＋1/3（收縮壓－舒張壓）。結(jié)合其他血流動力學(xué)指標(biāo)，能評估左心室泵血功能、器官和組織血流情況，有助于隨時發(fā)現(xiàn)血壓變化。
　　（2）中心靜脈壓（CVP）：是測定上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，評估血容量、右心前負荷及右心功能的重要指標(biāo)，正常值為6～12cmH₂0。CVP過低表示血容量不足或靜脈回流受阻，應(yīng)給予補液。CVP過高提示輸入液體量過多或心功能不全。使用呼吸機時，胸腔內(nèi)壓力增高，可影響CVP，故在測CVP時，應(yīng)暫停使用呼吸機。
　�。�3）肺動脈楔壓（PAWP）：能比較準(zhǔn)確地反映整個循環(huán)情況，有助于判定左心室功能，反映血容量是否充足，正常值為0.8～1.6kPa。PAWP＞2.40kPa，說明血容量增加、左心功能不全、急性心源性肺水腫；PAWP＜2.40kPa是診斷急性肺損傷和ARDS的重要指標(biāo)。
　�。�4）肺毛細血管楔壓（PCWP）：一般情況下，能較好地反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。PCWP＜0.8kPa，表示心臟前負荷降低，有效循環(huán)血容量不足，應(yīng)參考血細胞比容及血漿膠體滲透壓，選擇不同輸液補充；若PCWP＞2.40kPa，說明心臟前負荷升高，應(yīng)用利尿藥或血管擴張藥降低前負荷，可使PCWP降低，保護心肌功能，心排出量增加或維持不變。
　　（5）平均肺動脈壓（MPAP）：正常值為1.47～2.0kPa。MPAP升高常見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功能不全；肺動脈瓣狹窄會出現(xiàn)MPAP降低。
　�。�6）心排血量（CO）：指每分鐘心臟的射血量，由心臟每搏排出量×心率而得，是監(jiān)測左心功能的最重要指標(biāo)，正常值為5～6L/min。其降低的原因為回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱；升高的原因則是回心血量增加、心臟流出道阻力減少、心肌收縮力增強。
　�。�7）每搏排血量（SV）：指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人在安靜、平臥時，SV為60～90ml/beat。SV與心臟前負荷、心肌收縮力及后負荷有關(guān)。
　　（8）心臟指數(shù)（CI）：是指每分鐘每平方米體表面積的心排血量，正常值為2.8～4.2L/（min·m²）。CI＜2.5L/（min·m²），提示可能出現(xiàn)心力衰竭；CI＜1.8L/（min·m²），則提示為心源性休克。
　�。�9）體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）：體循環(huán)阻力表示心室射血期作用于心室肌的負荷，是監(jiān)測左心室后負荷的主要指標(biāo)。當(dāng)血管收縮劑使小動脈收縮或因左心室衰竭、心源性休克、低血容量性休克等原因使心搏血量減少時，SVR/SVRI均增高；相反，血管擴張劑、貧血、中度低氧血癥可導(dǎo)致SVR/SVRI降低。
　�。�10）肺循環(huán)阻力指數(shù)（PVRI）：是監(jiān)測右心室后負荷的主要指標(biāo)。正常情況下，肺循環(huán)阻力只是SVR的1/6。當(dāng)肺血管病變時，PVR/PVRI增高，從而增加右心室后負荷。
　�。�11）左室做功指數(shù)（LVSWI）：指左心室每次心搏所做的功，是左心室收縮功能的反映，正常值為45～60g·m/m²。當(dāng)心肌收縮性降低時，表現(xiàn)為CI和LVSWI降低，提示可應(yīng)用正性心肌力藥物治療，必要時應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏輔助；而LVSWI增高則意味著耗氧量增加，適當(dāng)應(yīng)用}腎上腺能受體阻滯劑或鈣通道阻斷劑，可降低心肌的氧耗量，起到心肌保護作用。
　�。�12）右室做功指數(shù)（RVSWI）：指右心室每次心搏所做的功，是右心室收縮功能的反映，其意義與LVSWI相似，正常值為5～10g·m/m²。
　　2.監(jiān)測血流動力學(xué)靜脈置管病人的護理
　�。�1）心理護理：監(jiān)測血流動力學(xué)的靜脈置管術(shù)屬于有創(chuàng)性操作技術(shù)，病人缺乏有關(guān)導(dǎo)管穿刺注意事項等方面的知識，存在恐懼心理。穿刺前，應(yīng)詳細介紹置管目的、過程及配合方法，解除病人的心理顧慮，使其積極配合。
　　（2）預(yù)防感染：與導(dǎo)管相關(guān)的操作應(yīng)嚴(yán)格按無菌技術(shù)進行。導(dǎo)管穿刺點應(yīng)定期更換無菌敷料。若敷料被浸濕或污染應(yīng)立即更換。
　�。�3）固定并保持管腔通暢：妥善固定導(dǎo)管，各連接處緊密固定，防止脫開導(dǎo)致出血或空氣進入。
　　（4）中心靜脈導(dǎo)管（CVP）護理：每日更換輸液管道，并準(zhǔn)確記錄24小時出入液量；不用于輸血、靜脈取血等用途。
　�。�5）肺動脈漂浮導(dǎo)管測壓期間的護理：嚴(yán)防因氣體進入而引起氣栓；經(jīng)常檢查肢體末梢循環(huán)情況，觀察有無皮膚顏色、脈搏及微血管充盈程度的變化，若有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生予以處理。測壓后應(yīng)監(jiān)測和記錄生命體征等的變化。
　�。�6）拔管后的護理：局部加壓固定后敷料覆蓋。必要時用沙袋壓迫。拔管后24小時內(nèi)，應(yīng)注意觀察局部有無滲血及肢體腫脹等情況。
　　（二）呼吸功能的監(jiān)護
　　主要監(jiān)測肺通氣功能、氧合功能和呼吸機械功能，以幫助判斷肺功能的損害程度、治療效果以及組織器官對氧的輸送和利用狀況。常用的呼吸功能監(jiān)測參數(shù)如下：
　　1.潮氣量（V_T）　指平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣體容量，與年齡、性別、體表面積及機體的代謝情況有關(guān)，個體差異較大，正常值為400～500ml（5～7ml/kg）。
　　2.肺活量（VC）　指平靜呼氣末吸氣至不能吸為止，然后呼氣至不能呼出時所能呼出的所有氣體容量，正常值為65～75ml/kg。肺活量的主要臨床意義是判斷肺和胸廓的膨脹度。它與性別、年齡、呼吸肌力、肺彈性、呼吸道通暢程度密切相關(guān)。
　　3.無效腔氣量/潮氣量（V_D/V_T）　是判斷肺泡的無效腔通氣，即換氣功能的指標(biāo)，正常值為O.25～O.40。V_D/V_T增加，提示肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無效通氣量增加、有效肺泡通氣量減少而導(dǎo)致通氣不足，產(chǎn)生缺氧和二氧化碳潴留。
　　4.肺內(nèi)分流量（Q_S/Q_T）　插入右心飄浮導(dǎo)管后，吸純氧15～20分鐘，同時抽取肺動脈和周圍動脈血測定氧含量，正常值為3％～5％，ARDS病人可高達20％以上。
　　5.常用血氣分析指標(biāo)
　�。�1）血pH：氫離子活性的負對數(shù)，表示血漿酸堿度。成人動脈血pH正常為7.35～7.45。pH＜7.35乃酸中毒；pH＞7.45為堿中毒；但pH正常并不完全說明無酸堿平衡紊亂。
　�。�2）動脈血氧分壓（PaO₂）：指動脈血漿中物理溶解的O₂分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。PaO₂能較敏感地反映機體氧合狀態(tài)，故常以PaO₂降低程度作為低氧血癥的分級依據(jù)。
　　（3）動脈二氧化碳分壓（PaCO₂）：指動脈血漿中物理溶解的CO₂所產(chǎn)生的壓力，是衡量肺通氣和判斷呼吸性酸堿紊亂的重要指標(biāo)。正常值為4.53～6kPa（34～45mmHg）。PaCO₂增高表示呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒時呼吸代償；PaCO₂則降低表示呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒時呼吸代償。
　�。�4）動脈血氧飽和度（SaO₂）：是動脈血中血紅蛋白實際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比，是反映肺功能狀況的指標(biāo)，正常值為96％±3％（96％～100％）。SaO₂的高低，取決于血紅蛋白的質(zhì)量。
　　（5）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）：SB指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件（血氧飽和度100％，體溫37℃，PaCO₂5.33kPa）下測得的血漿［HCO₃^－]。AB指在標(biāo)準(zhǔn)條件、隔絕空氣狀態(tài)下，血標(biāo)本中HCO₃^－的真實含量。SB和AB的正常值均為22～27mmol/L。AB增高表示代謝性堿中毒或代償性呼吸性酸中毒；AB降低表示代謝性酸中毒或代償性呼吸性堿中毒。若AB＞SB，即PaCO₂＞5.33kPa，提示有CO₂潴留；若AB＜SB，即PaCO₂＜5.33kPa，提示有過度換氣。
　�。�6）緩沖堿（BB）：血液中緩沖堿的總和，正常值為45～55mmol/L，BB增高表示代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒腎臟代償；BB降低表示代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒腎臟代償。
　�。�7）剩余堿（BE）：標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血滴定至pH為7.40所消耗酸或堿的量，正常值為±3mmol/L。BE負值增加，表明代謝性酸中毒；BE正值增加。表明代謝性堿中毒。
　�。�8）陰離子間隙（AG）：指非測定的陰離子（UA）和非測定的陽離子（UC）濃度之差。正常值為16mmol/L。若AG增高提示體內(nèi)有酸性物質(zhì)堆積。
　　（三）其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)護
　　1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護　重在觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔、反射及肢體活動等變化。對于顱腦損傷或手術(shù)后的病人，還應(yīng)監(jiān)測病人的腦血流圖、腦電圖或誘發(fā)電位、顱內(nèi)壓等變化。
　　2.肝功能監(jiān)護　除應(yīng)注意觀察病人的神志改變、皮膚鞏膜有無黃疸外，還應(yīng)監(jiān)測血谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血因子等的變化。若病人出現(xiàn)嗜睡、煩躁、神志恍惚，甚至昏迷，或皮膚、鞏膜黃染、腹水等臨床癥狀和體征，應(yīng)警惕病人有肝臟功能障礙或肝昏迷，應(yīng)注意加強保肝治療。避免使用有損肝細胞的藥物。
　　3.腎功能監(jiān)護　準(zhǔn)確記錄每小時尿量、尿比重、尿色及性狀。創(chuàng)傷后尿液多為鮮紅色，且逐漸變淺；若尿色呈深茶色，常提示病人有溶血現(xiàn)象；若尿液渾濁、且有泡沫，多提示尿路感染或尿中含有多量蛋白，應(yīng)進一步檢查。監(jiān)測腎功能還應(yīng)包括尿常規(guī)及血、尿生化指標(biāo)的檢查。若血尿素氮、肌酐持續(xù)增高、血肌酐清除率下降、血鉀＞5.5mmol/L，尿鈉濃度下降，應(yīng)警惕有無急性腎衰竭發(fā)生；若尿素氮較肌酐升高更為明顯、比值大于20，多為高分解代謝的結(jié)果。連續(xù)監(jiān)測血清電解質(zhì)水平，注意觀察急性腎衰竭的進程。一旦出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)立即處理。