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第二節(jié)　心肺復(fù)蘇

　　復(fù)蘇過程大致分為3期：
　　初期復(fù)蘇即現(xiàn)場搶救，最為緊迫，包括氣道通暢、人工呼吸和心臟按壓，以支持基礎(chǔ)的生命活動；
　　二期復(fù)蘇即藥物及器械復(fù)蘇，是在初期復(fù)蘇的基礎(chǔ)上的進(jìn)一步支持；
　　后期復(fù)蘇即腦復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理，主要是保護(hù)腦細(xì)胞和治療因缺氧而引起的大腦細(xì)胞損害，進(jìn)一步對呼吸循環(huán)的支持。
　　以上3期不能截然分開，初期復(fù)蘇如在醫(yī)院中進(jìn)行，則應(yīng)盡早使用機(jī)械人工呼吸及復(fù)蘇藥物。
　　（一）初期復(fù)蘇
　　1.氣道開放（A）　病人神志消失后，舌根后墜可堵塞聲門，氣管內(nèi)分泌物或異物可造成氣道梗阻。開放氣道，維持氣道通暢是復(fù)蘇的關(guān)鍵。方法是搶救者位于病人左側(cè)，左手置于病人頸后，向上托起，右手按壓前額使頭后仰，此時是通氣的最佳位置。如病人口、鼻腔中有異物應(yīng)用手指清除；若條件允許可經(jīng)氣管內(nèi)插管后清除異物。
　　2.人工呼吸（B）　氣道通暢后應(yīng)迅速進(jìn)行人工呼吸。口對口人工呼吸是最簡單、有效的方法，當(dāng)前應(yīng)用最多。病人仰臥，護(hù)士一手托其下頜使頭后仰，張開下唇，另一手捏鼻孔，護(hù)士吸氣后對病人口內(nèi)用力吹氣，然后放開鼻孔，待胸廓回縮呼氣。首先連續(xù)吹氣2次，之后每分鐘均勻吹氣10～12次。每次吹氣要見胸廓有明顯起伏才表示有效。
　　3.人工循環(huán)（C）　在初期復(fù)蘇階段以胸外心臟按壓最為常用。方法是病人仰臥在硬板上，下肢可稍抬高以利回流，護(hù)士立于病人一側(cè)，將一手掌根部放在病人胸骨下段，另一支手掌根部壓在前一手背上，兩臂伸直，以上身的體重垂直下壓，使胸骨下陷4～5cm，之后放松，胸骨復(fù)原，但手掌始終不離開按壓部位。如此反復(fù)按壓，每分鐘100次，按壓時要穩(wěn)而有力，速度要均勻。心臟按壓正確的標(biāo)志是能觸摸到大動脈的搏動。胸外按壓無效或胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷無法按壓的，可進(jìn)行胸內(nèi)按壓，但需要一定的條件。
　　4.注意事項
　�。�1）成人病人人工循環(huán)與人工呼吸同時進(jìn)行時，不論單人搶救還是雙人搶救，人工循環(huán)與人工呼吸的比例為30:2，即心臟按壓30次，吹氣2次。
　　（2）心臟按壓操作時用力要適當(dāng)，不可用力猛引起肋骨骨折。
　�。�3）對小兒心肺復(fù)蘇，心臟按壓用單手掌根按壓胸骨中段，每次下壓2～3cm；對新生兒，雙手環(huán)抱胸廓，兩拇指按壓胸骨中點(diǎn)，下壓1～2cm，按壓頻率每分鐘100～120次。
　　（4）復(fù)蘇操作不可輕易間斷，要組織好人力，并積極準(zhǔn)備二期復(fù)蘇。
　　5.胸外心臟按壓有效的標(biāo)志　大動脈出現(xiàn)搏動；收縮壓在8.OkPa以上；瞳孔縮小，發(fā)紺減退；甚至自主呼吸恢復(fù)。
　�。ǘ�）二期復(fù)蘇（藥物與器械復(fù)蘇）
　　二期復(fù)蘇的內(nèi)容包括：借助專用設(shè)備維持有效的通氣和循環(huán)功能；使用復(fù)蘇藥物；監(jiān)測心電圖，識別和治療心律失常；靜脈輸液。調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡等。初期復(fù)蘇和二期復(fù)蘇并無絕對界限，如在醫(yī)院搶救，一開始即應(yīng)迅速準(zhǔn)備氣管插管、機(jī)械人工呼吸、氧氣、吸痰器、急救用藥、除顫器等，以備隨時取用。
　　1.繼續(xù)保持呼吸道通暢　各種類型的導(dǎo)氣管，如口咽和鼻咽導(dǎo)氣管，可解除舌根后墜。有條件時宜施行氣管內(nèi)插管，必要時可施行氣管切開術(shù)。
　　2.采用機(jī)械人工呼吸，常用的有以下三種
　�。�1）簡易氣囊呼吸器：由帶有活瓣裝置的呼吸氣囊、面罩等組成，使用方便，效果確切。應(yīng)用時將面罩緊扣于病人的口鼻部，擠壓氣囊，將空氣壓人肺內(nèi)。氣囊由于本身彈性作用，放松后隨即復(fù)原。病人肺內(nèi)氣體排出時，可經(jīng)氣囊上活瓣排入大氣，同時氣囊還可接氧氣管供氧。
　�。�2）麻醉機(jī)：通過面罩或氣管內(nèi)插管給病人輸氧，并可用呼吸囊控制呼吸，效果比簡易氣囊呼吸器為佳。
　�。�3）自動人工呼吸機(jī)：可自動控制人工呼吸并根據(jù)需要調(diào)節(jié)頻率、通氣量和通氣壓力，是進(jìn)行長時間人工呼吸的理想設(shè)備。
　　3.復(fù)蘇藥物的應(yīng)用
　�。�1）用藥目的：激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力；防治心律失常；糾正急性酸中毒；補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)；防治腦水腫。
　�。�2）用藥途徑：首選采用靜脈給藥，其次是氣管內(nèi)給藥，最后才考慮心內(nèi)注射。氣管內(nèi)給藥適用于有氣管內(nèi)插管的病人，將復(fù)蘇藥物以注射用水適當(dāng)稀釋后，用細(xì)導(dǎo)管經(jīng)氣管導(dǎo)管直接注入氣管內(nèi)，能很快吸收。
　　心內(nèi)給藥用10ml附有細(xì)長針頭的注射器，在第4肋間胸骨左緣1.5～2cm處（成人），垂直刺入右心室，抽得回血，然后注入藥液。此法有損傷冠狀血管及心肌的可能，且注射時必須暫停心臟按壓。
　�。�3）心臟復(fù)蘇藥物：
　　1）腎上腺素：是心臟復(fù)蘇的首選藥，能增強(qiáng)心傳導(dǎo)系統(tǒng)的自律性和心臟收縮力，提高血壓，并能使心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，使除顫器效果更好。常用劑量為1mg.必要時每5分鐘可重復(fù)一次。
　　2）阿托品：解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，提高竇房結(jié)的興奮性，促使房室傳導(dǎo)，從而使心率加快，對心動過緩有較好療效。常用劑量為O.5～1mg。
　　3）利多卡因：是抗心律失常首選藥，能抑制心室的異位激動，有治療室顫作用。用量為1～1.5mg/kg。
　　4）碳酸氫鈉：是糾正代謝性酸中毒的首選藥物。同時進(jìn)行有效通氣，以免二氧化碳蓄積。
　　5）其他：異丙腎上腺素、氯化鈣。
　　（4）常用呼吸復(fù)蘇藥物：洛貝林、回蘇林、咖啡因等，其用量視病情而定，采用靜脈給藥。上述藥物在心跳未恢復(fù)前不宜應(yīng)用，因中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，用呼吸興奮藥可能加速中樞衰竭。
　　4.心電圖監(jiān)測　應(yīng)盡早應(yīng)用，明確心臟停跳的類型以及各種心律失常，指導(dǎo)復(fù)蘇和抗心律失常藥物的應(yīng)用。
　　5.除顫和起搏　成年人非創(chuàng)傷性心臟驟停多為（80％～90％）心室纖顫，在停搏1分鐘之內(nèi)，最初目擊者給予1次胸前叩擊，有時可使心搏恢復(fù)。
　　胸外除顫時，電極板涂以導(dǎo)電膏或外包多層生理鹽水紗布，緊密接觸皮膚，減少皮膚電阻抗并避免皮膚燒傷，一個電極板置于左側(cè)第5肋間腋前線交點(diǎn)，另一電極置于胸骨右緣第2～3肋間，除顫電能一般成年人首次200J，若無效時第二次300J，以后360J。在放電時任何人不得接觸病人和病床，防止觸電。兒童首次除顫用2J/kg，若無效時用4J/kg。已開胸者，行胸內(nèi)除顫，電極浸泡生理鹽水后分別置于左、右心室面，直流電能量首次用10J，若無效時，第二次用20～40J，以后用40～60J。遇有頑固性室顫，可以心內(nèi)注入利多卡因l00mg、或普魯卡因胺100～200mg或溴卡胺200mg等藥物，以增強(qiáng)除顫效果。
　　過去認(rèn)為，對反復(fù)除顫仍不能復(fù)跳的心臟，均可進(jìn)行胸外或胸內(nèi)電極臨時起搏。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，室顫心臟或嚴(yán)重缺氧而無收縮的心臟，用起搏器不能復(fù)跳。復(fù)跳后心率小于60次/分且對阿托品和腎上腺素反應(yīng)不佳者，或有Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者，可用起搏提高心率。
　　用除顫器進(jìn)行電擊除顫，是心室纖顫最有效的治療方法。電擊除顫使得全部或絕大部分心肌細(xì)胞在瞬時內(nèi)同時發(fā)生除極化，并均勻一致地進(jìn)行復(fù)極，然后由竇房結(jié)或房室結(jié)發(fā)放沖動，從而恢復(fù)有規(guī)律的協(xié)調(diào)一致的收縮。
　　為使除顫易于成功，常使用腎上腺素或加用NaHC0₃或抗心律失常藥，同時有效地心臟按壓，改善心肌缺氧，使細(xì)顫轉(zhuǎn)變?yōu)榇诸�，然后進(jìn)行電除顫。
　�。ㄈ�）腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理
　　心肺復(fù)蘇后，心肺功能隨時可能出現(xiàn)再度停止，或由于缺氧所引起的腦損害可能導(dǎo)致整個復(fù)蘇工作的失敗，要組織專門人員繼續(xù)搶救。
　　（一）腦復(fù)蘇及護(hù)理
　　防治心跳驟停后缺氧性腦損傷的工作稱為腦復(fù)蘇。心跳、呼吸驟停引起腦損傷的基本病理是腦缺氧和腦水腫，防治腦水腫是腦復(fù)蘇的關(guān)鍵。
　　1.降溫　體溫每降低1℃可使氧耗率下降5％～6％，低溫可降低腦代謝，減少耗氧量，使大腦對缺氧的耐受增強(qiáng)。復(fù)蘇時用人工降溫，降溫前先用降溫輔助藥物，如丙嗪類藥、硫噴妥鈉或其他巴比妥類藥，以防寒戰(zhàn)反應(yīng)。然后戴冰帽，再在頸部、腋窩、腹股溝等處置冰袋，使體溫降至35～33℃，肌張力松弛，且以呼吸血壓平穩(wěn)為準(zhǔn)。降溫需持續(xù)至神志恢復(fù)。復(fù)溫時先逐步撤除冰袋，后停用輔助降溫藥。
　　2.脫水療法　使用脫水劑降低腦水腫，常用20％甘露醇或25％山梨醇，每次200～250ml靜脈快速滴入，一般在15～30分鐘內(nèi)滴完，根據(jù)需要每6小時可以重復(fù)應(yīng)用。
　　3.激素治療　糖皮質(zhì)激素可降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定溶酶體膜，對減輕腦水腫和保護(hù)腦細(xì)胞有療效，常用藥有氫化可的松和地塞米松。
　　4.改善腦細(xì)胞代謝藥治療　可用腦活素、能量合劑等。
　　5.高壓氧治療　給病人使用2～3個大氣壓的高壓氧，有利于腦細(xì)胞供氧，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)。
　　6.鎮(zhèn)靜解痙　如有抽搐會增加耗氧，可用地西泮、苯巴比妥鈉或冬眠1號半量肌注，每6小時應(yīng)用1次。當(dāng)有癲癇發(fā)作時應(yīng)用苯妥英鈉靜脈滴注。
　�。ǘ�）復(fù)蘇后的治療和護(hù)理
　　1.保持呼吸功能及氧療法　常規(guī)吸氧，保持呼吸道通暢。自主呼吸功能不足的可給呼吸興奮劑。
　　2.維持有效循環(huán)　血壓過低影響心腦供血，應(yīng)維持在略高水平，當(dāng)血壓過低時應(yīng)注意是否有血容量不足、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心臟供血不良，應(yīng)積極糾正。警惕再次出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，同時應(yīng)進(jìn)行中心靜脈壓、血?dú)夥治�、心電圖監(jiān)測。
　　3.處理原發(fā)疾病　多數(shù)心跳、呼吸驟停的原因都比較明確，如電擊、中毒等，也有少數(shù)原因開始不明確，需要進(jìn)一步檢查，明確原因。
　　4.預(yù)防并發(fā)癥　并發(fā)癥有感染、急性腎衰竭、壓瘡等。常見的感染是肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染，病人常規(guī)使用抗生素，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。
　　5.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。
　　例題：
　　1.現(xiàn)場初期復(fù)蘇的首要步驟是（�。�
　　A.心內(nèi)注射
　　B.心前區(qū)扣擊
　　C.胸外心臟按壓
　　D.口對口人工呼吸
　　E.開放氣道

　　 [答疑編號500702050101]

　　『正確答案』E
　　2.單人搶救心跳、呼吸驟停的成人病人，人工循環(huán)與人工呼吸的比例為（　）
　　A.30:2
　　B.15:2
　　C.15:1
　　D.5:1
　　E.4:1

　　 [答疑編號500702050102]

　　『正確答案』A
　　3.小兒心肺復(fù)蘇，心臟按壓的部位是（�。�
　　A.胸骨左側(cè)
　　B.胸骨右側(cè)
　　C.胸骨上段
　　D.胸骨中段
　　E.胸骨下段

　　 [答疑編號500702050103]

　　『正確答案』D
　　4.心腦肺復(fù)蘇過程中，復(fù)蘇藥物的應(yīng)用首選途徑為（�。�
　　A.靜脈輸注
　　B.皮下注射
　　C.氣管內(nèi)給藥
　　D.心內(nèi)注射
　　E.肌內(nèi)注射

　　 [答疑編號500702050104]

　　『正確答案』A
　　5.心肺腦復(fù)蘇過程中需給病人進(jìn)行降溫時應(yīng)注意（�。�
　　A.先用降溫輔助藥物，然后在頸部、腋窩、腹股溝等處置冰袋，再戴冰帽
　　B.先用降溫輔助藥物，然后戴冰帽，再在頸部、腋窩、腹股溝等處置冰袋
　　C.先戴冰帽，然后用降溫輔助藥物，再在頸部、腋窩、腹股溝等處置冰袋
　　D.先戴冰帽，然后在頸部、腋窩、腹股溝等處置冰袋，再用降溫輔助藥物
　　E.先在頸部、腋窩、腹股溝等處置冰袋，然后戴冰帽，再用降溫輔助藥物

　　 [答疑編號500702050105]

　　『正確答案』B