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第三節(jié)　機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　�。�1）人工氣道
　�。�2）臨床應(yīng)用

　　一、人工氣道
　　指將導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，以便為氣道有效引流、通暢或機(jī)械通氣提供條件。目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開。
　　1.建立人工氣道的主要適應(yīng)證　①上呼吸道梗阻：口、鼻、咽及喉部軟組織損傷、異物或分泌物潴留等導(dǎo)致上呼吸道梗阻，威脅病人生命。②呼吸道保護(hù)性機(jī)制受損：在正常情況下，咽、喉、聲帶、氣道及隆突通過生理反射對(duì)呼吸道起到保護(hù)作用。當(dāng)病人意識(shí)改變（特別是昏迷）或麻醉時(shí)，正常的生理反射受抑制，易引起誤吸及分泌物潴留，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染。③提供機(jī)械通氣的通道：為需要機(jī)械通氣的病人提供連接呼吸機(jī)的通道。
　　2.人工氣道梗阻的常見原因　①導(dǎo)管扭曲；②痰栓或異物阻塞管道；③氣管壁塌陷；④氣囊疝出堵塞導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口；⑤管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。
　　處理方法：①調(diào)整人工氣道位置；②試驗(yàn)性插入吸痰管并吸痰；③抽出氣囊氣體。若氣道梗阻不緩解，應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開所置導(dǎo)管，并重新建立人工氣道。若氣道壓力仍然很高，呼吸機(jī)不能達(dá)到有效通氣，則需考慮張力性氣胸。
　　3.人工氣道的護(hù)理
　�。�1）心理護(hù)理：氣管插管或氣管切開技術(shù)帶有一定的創(chuàng)傷性，加之氣管非常敏感，清醒病人對(duì)氣管內(nèi)留置導(dǎo)管常難以忍受。應(yīng)向病人解釋建立人工氣道的重要性、目的及配合的方法等。體貼關(guān)心病人，服務(wù)態(tài)度和藹，操作輕柔，取得病人的信任和配合，使之感到安全，減輕躁動(dòng)不安和緊張情緒。因病人建立人工氣道會(huì)造成語言溝通障礙，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼，應(yīng)經(jīng)常與病人握手、說話，通過面部表情、肢體語言，如手勢(shì)、點(diǎn)頭或搖頭、睜閉眼或文字溝通等方法加強(qiáng)交流，以了解病人的想法和要求，及時(shí)滿足其需要，增加病人的安全感。
　　（2）氣管插管的護(hù)理：①病人的頭部稍后仰，頭部位置每1～2小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)變換一次，避免頭皮壓傷及導(dǎo)管壓迫咽喉部。②妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)而滑動(dòng)，致氣管黏膜損傷；標(biāo)明導(dǎo)管插入深度，隨時(shí)檢查導(dǎo)管位置，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無滑出或滑入一側(cè)支氣管。③保持導(dǎo)管通暢，選擇比導(dǎo)管略粗的牙墊，避免病人咬扁導(dǎo)管，影響氣道通暢；及時(shí)吸出導(dǎo)管、口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物；定時(shí)霧化吸入，防止痰液黏稠不易吸出。④保持口腔清潔，定時(shí)予以口腔護(hù)理，并防止口腔潰瘍。⑤氣管套囊每隔4～6小時(shí)放氣3～5分鐘，防止套囊對(duì)氣管黏膜的長(zhǎng)時(shí)間壓迫。放氣前，吸凈口腔和咽部的分泌物。放氣后，套囊以上的分泌物可流入氣管，應(yīng)經(jīng)導(dǎo)管吸出。再次充氣時(shí)應(yīng)壓力不要過高。⑥若呼吸道阻力大或?qū)Ч苓^細(xì)、無效腔氣量大，可將留在口腔外的過長(zhǎng)導(dǎo)管剪掉。⑦拔除氣管插管后，密切觀察病人的反應(yīng)，注意有無會(huì)厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，并經(jīng)鼻導(dǎo)管或開放式面罩給予吸氧，防止低氧血癥。
　�。�3）氣管切開的護(hù)理：①固定導(dǎo)管的紗布帶要松緊適宜，以容納一手指為宜。②適當(dāng)支撐與呼吸機(jī)管道相連處的管道，以免重力作用于導(dǎo)管導(dǎo)致氣管受壓而造成氣管黏膜壞死。③導(dǎo)管套囊充氣壓力適當(dāng)，防止漏氣或因壓力過高而影響氣管黏膜血液供應(yīng)。充氣、放氣同氣管插管。④觀察切口周圍皮膚情況，保持切口周圍的紗布清潔干燥，定時(shí)更換；若使用金屬帶套囊導(dǎo)管，其內(nèi)套管每日至少取出消毒2次。⑤拔除氣管導(dǎo)管后，及時(shí)清除竇道內(nèi)分泌物，經(jīng)常更換紗布，使竇道逐漸愈合。

　　二、臨床應(yīng)用
　　當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，發(fā)生（或可能發(fā)生）呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，此過程稱為機(jī)械通氣，是治療呼吸衰竭的主要方法。
　　1.臨床應(yīng)用　若肺部發(fā)生病變使氣體交換障礙時(shí)，會(huì)導(dǎo)致低氧血癥，經(jīng)面罩吸氧、PaO₂＜70mmHg、PaCO₂正常或偏低，稱為換氣功能衰竭。若由于各種原因引起肺泡有效通氣量不足、PaC0₂＞50mmHg、pH＜7.30，合并不同程度的低氧血癥者，稱為通氣功能衰竭。因通氣障礙引起的低氧血癥，應(yīng)用機(jī)械通氣恢復(fù)肺泡通氣量后即可得到糾正。而通氣功能正常的低氧血癥，僅靠機(jī)械通氣常難以改善，應(yīng)采取綜合療法，包括原發(fā)病的治療、氧治療、胸部物理治療、機(jī)械通氣和呼吸末正壓（PEEP）治療等。
　�。�1）機(jī)械通氣的適應(yīng)證：預(yù)防性機(jī)械通氣適用于①長(zhǎng)時(shí)間休克；②嚴(yán)重感染；③慢性阻塞性肺疾病病人行胸腹部手術(shù)，明顯代謝紊亂；④酸性物質(zhì)誤吸綜合征；⑤惡病質(zhì)。
　　治療性機(jī)械通氣適用于①心肺復(fù)蘇后期治療；②換氣功能衰竭；③通氣功能不全或衰竭；④呼吸功能失調(diào)或喪失；⑤非特異性衰弱病人，不能代償呼吸做功的增加。
　�。�2）機(jī)械通氣的禁忌證：一般無絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證為：①氣胸；②因大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；③伴有肺大泡的呼吸衰竭；④支氣管內(nèi)異物；⑤嚴(yán)重心力衰竭繼發(fā)呼吸衰竭。
　　（3）常用的機(jī)械通氣模式
　　1）控制通氣（CMV）：不允許病人自主呼吸，呼吸做功完全由呼吸機(jī)承擔(dān)。包括壓力控制和容量控制。
　　2）輔助/控制通氣（AMV/CMV）：病人的吸氣力量可觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生同步正壓通氣。當(dāng)自主呼吸頻率超過預(yù)置頻率時(shí)，為輔助通氣；而當(dāng)自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率時(shí)，轉(zhuǎn)為控制通氣。
　　3）間歇指令通氣（IMV）：機(jī)械通氣與自主呼吸相結(jié)合，在兩次正壓通氣之間允許病人自主呼吸。同步間歇指令通氣（SIMV）與IMV的不同之處在于正壓通氣是在病人吸氣力的觸發(fā)下發(fā)生的，這樣就避免IMV時(shí)可能發(fā)生的自主呼吸與正壓通氣對(duì)抗的現(xiàn)象。
　　4）壓力支持通氣（PSV）：病人自主呼吸的吸氣力可觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，使氣道壓迅速上升到預(yù)置值。當(dāng)吸氣流速降低到一定程度時(shí)，則由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。由病人控制主要呼吸參數(shù)，潮氣量的增加取決于預(yù)置壓力值，可明顯降低自主呼吸時(shí)的呼吸做功。
　　5）呼氣末正壓（PEEP）：呼吸機(jī)使呼氣末的氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓的水平，可使小的開放肺泡膨大，萎陷肺泡再膨脹。目的是降低肺內(nèi)分流量，糾正低氧血癥。
　�。�4）呼吸機(jī)的撤離：指由機(jī)械通氣向自主呼吸過渡的過程。其主要指征是需要呼吸支持的原發(fā)病減輕或消除。
　　1）判斷臨床情況：①呼吸衰竭的病因已基本糾正；②血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，休克和低血容量已徹底糾正，無頻繁或致命的心律失常；③體溫正常，感染控制；④自主呼吸平穩(wěn)，呼吸有力，有良好的吞咽和咳嗽反射；⑤神志清醒或已恢復(fù)到機(jī)械通氣前的較好狀態(tài)；⑥吸氧濃度逐漸降至40％以下而無明顯呼吸困難或發(fā)紺，撤機(jī)前12小時(shí)停用鎮(zhèn)靜藥物。
　　2）常用的撤機(jī)生理參數(shù)：①自主呼吸頻率＜25～30/min；②每分通氣量＜10L/min；③PaCO₂、pH值達(dá)正常水平；④順應(yīng)性（靜態(tài)）≥25～30ml/cmH₂0；⑤Pa0₂＞60mmHg；⑥PEEP＜5cmH₂0等。
　　2.護(hù)理要點(diǎn)
　　（1）病情觀察：觀察病人的神志和呼吸變化。若病人出現(xiàn)神志不清、煩躁不安、發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)等，多為缺O₂、C0₂潴留所致。聽診雙側(cè)肺呼吸音可判斷有無氣管插管移位、氣胸、肺不脹、肺炎等；胸廓及腹部呼吸運(yùn)動(dòng)幅度是肺擴(kuò)張程度、肺通氣量的重要標(biāo)志，若幅度降低或消失，常提示呼吸道阻塞和呼吸機(jī)故障；若以胸式呼吸為主，腹部膨隆應(yīng)警惕急性胃擴(kuò)張。
　�。�2）監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯阂话忝?span lang="EN-US">0.5～1小時(shí)做一次血?dú)夥治�，根�?jù)病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。
　　（3）監(jiān)測(cè)氣道峰值壓（PAP）：若PAP增高，則提示除疾病外，可能有呼吸道分泌物過多、氣管插管或呼吸機(jī)管道阻塞或扭曲等、氣管插管的斜面貼壁或滑向一側(cè)支氣管。若PAP下降，則提示呼吸機(jī)管道與氣管插管連接處、氣管導(dǎo)管氣囊或呼吸機(jī)管道漏氣。
　�。�4）觀察呼吸機(jī)與病人呼吸的同步性，及時(shí)查找不同步的原因并處理。
　　不同步的常見原因：①呼吸道分泌物過多；②氣管插管移位；③通氣不當(dāng)；④肺部、胸腔的急性病理改變，如血、氣胸或肺不張；⑤嚴(yán)重缺0₂、C0₂潴留未能得到改善；⑥胃潴留或尿潴留；⑦疼痛。
　　處理方法：①對(duì)術(shù)前或清醒病人做好解釋工作，取得病人合作；②除外不同步的因素后，在不停機(jī)的情況下使用嗎啡、地西泮、芬太尼等鎮(zhèn)靜藥，必要時(shí)使用肌松藥；③及時(shí)除去呼吸機(jī)連接處貯水杯內(nèi)的蒸餾水，防止過多蒸餾水進(jìn)入氣道；④監(jiān)測(cè)濕化溫度，并保持濕化器內(nèi)適當(dāng)?shù)恼麴s水量，利于解痙、抗感染、稀釋黏痰的藥物到達(dá)終末氣道；⑤氣管導(dǎo)管氣囊應(yīng)定時(shí)放氣，以防氣管壁黏膜受壓、缺血、壞死，每次30分鐘，每4～6小時(shí)一次，放氣前吸凈口、鼻腔的分泌物。
　�。�5）在撤離呼吸機(jī)過程中，應(yīng)密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、呼吸深度及呼吸方式，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓，觀察有無出汗、發(fā)紺、呼吸窘迫等癥狀。如果出現(xiàn)病人煩躁不安、自主呼吸頻率加快、心動(dòng)過速、Sa0₂和Pa0₂下降以及PaCO₂升高，都是不能耐受撤機(jī)的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)停止或減慢撤機(jī)過程。
　　例題
　　1.通過測(cè)定上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力來評(píng)估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)是
　　A.平均動(dòng)脈壓（MAP）
　　B.中心靜脈壓（CVP）
　　C.肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）
　　D.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）
　　E.心排血量（CO）

　　 [答疑編號(hào)500702060101]

　　『正確答案』B
　　2.實(shí)際碳酸氫鹽（AB）＞標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB），即PaCO₂＞5.33kPa，提示
　　A.有CO₂潴留
　　B.有過度換氣
　　C.代謝性酸中毒
　　D.呼吸性堿中毒腎臟代償
　　E.呼吸性酸中毒

　　 [答疑編號(hào)500702060102]

　　『正確答案』A
　　3.屬于控制性氧療的是
　　A.自主控制深吸氣
　　B.鼻導(dǎo)管吸氧
　　C.面罩吸氧
　　D.文圖里面罩吸氧
　　E.帶貯氣囊面罩吸氧

　　 [答疑編號(hào)500702060103]

　　『正確答案』D
　　4.以下哪項(xiàng)不是人工氣道梗阻的原因
　　A.導(dǎo)管扭曲
　　B.導(dǎo)管斷開
　　C.氣管壁塌陷
　　D.痰栓或異物阻塞管道
　　E.管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管

　　 [答疑編號(hào)500702060104]

　　『正確答案』B
　　5.下面哪項(xiàng)是機(jī)械通氣的禁忌證
　　A.長(zhǎng)時(shí)間休克
　　B.嚴(yán)重感染
　　C.慢性阻塞性肺疾病病人行胸腹部手術(shù)，明顯代謝紊亂
　　D.酸性物質(zhì)誤吸綜合征
　　E.因大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭

　　 [答疑編號(hào)500702060105]

　　『正確答案』E