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第七章　外科圍手術(shù)期護(hù)理

　　圍手術(shù)期是指從病人進(jìn)入外科病房到手術(shù)后痊愈出院這段時(shí)期。分為三個(gè)階段：手術(shù)前期、手術(shù)中期和手術(shù)后期。手術(shù)前期是指病人入院至進(jìn)入手術(shù)室接受手術(shù)的時(shí)期；手術(shù)中期是指病人進(jìn)入手術(shù)室至手術(shù)完畢返回恢復(fù)室或病房的階段；手術(shù)后期是指病人自手術(shù)完畢回病室直至術(shù)后康復(fù)出院階段。護(hù)士在圍手術(shù)期的重要職責(zé)是：①手術(shù)前全面評(píng)估病人的身心狀態(tài)，使病人具備耐受手術(shù)的條件；②手術(shù)中確保病人安全和手術(shù)的順利實(shí)施；③手術(shù)后幫助病人盡快恢復(fù)各種生理功能，防治并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)，重返家庭和社會(huì)。
　　手術(shù)類型按手術(shù)期限大致分為三類：①擇期手術(shù)；②限期手術(shù)；③急癥手術(shù)。

第一節(jié)　手術(shù)前病人的護(hù)理

　　本節(jié)考點(diǎn)：
　　（1）護(hù)理評(píng)估
　�。�2）護(hù)理措施
　　手術(shù)前期是指病人入院至進(jìn)入手術(shù)室接受手術(shù)的時(shí)期。

　　一、護(hù)理評(píng)估
　�。ㄒ唬┮话阗Y料
　　年齡、性別、受教育程度、職業(yè)背景和宗教信仰等。
　　（二）生理狀況
　　1.現(xiàn)病史　本次發(fā)病的時(shí)間、原因和（或）誘因、癥狀、體征和相關(guān)檢查等。
　　2.健康史　既往史、家族史、遺傳史、生育史、藥物過(guò)敏史及可能影響手術(shù)伴隨疾病的其他系統(tǒng)疾病，如循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌、血液和免疫系統(tǒng)疾病等。
　�。ㄈ�）心理狀況
　　急癥病人往往因起病急驟而缺乏心理準(zhǔn)備，癌癥病人拒絕面對(duì)現(xiàn)實(shí)，否認(rèn)自己生病，而手術(shù)創(chuàng)傷常伴有劇烈疼痛和其他嚴(yán)重不適或功能障礙，所以病人心理矛盾突出，除表現(xiàn)為感情脆弱、情緒波動(dòng)、依賴性增加外，最常見(jiàn)的心理反應(yīng)為擔(dān)憂手術(shù)效果、被誤診或誤治、懼怕麻醉和手術(shù)、擔(dān)心疼痛及術(shù)后并發(fā)癥等，這些心理反應(yīng)會(huì)隨手術(shù)期限的臨近而日益加重。因此，手術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估病人的心理狀況，正確引導(dǎo)和及時(shí)糾正不良的心理反應(yīng)，保證各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施的順利實(shí)施。
　�。ㄋ模┹o助檢查
　　1.三大常規(guī)檢查　血常規(guī)檢查有助了解有無(wú)感染、貧血、血小板減少等現(xiàn)象。尿常規(guī)檢查包括尿液比重和有無(wú)紅、白細(xì)胞等對(duì)判斷病情有重要作用。便常規(guī)檢查可了解糞便顏色、性狀和有無(wú)寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵、有無(wú)出血或隱血等，對(duì)判斷消化道疾病有重要臨床意義。
　　2.出、凝血功能檢查　包括出、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等，出、凝血功能異�？蓪�(dǎo)致病人術(shù)中或術(shù)后出血。
　　3.血液生化檢查　包括肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查。如對(duì)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、直接或間接膽紅素升高者，積極護(hù)肝治療后方可手術(shù)；血清白蛋白＜30g/L者，手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大且預(yù)后差，術(shù)前須予以糾正；糖尿病病人血糖控制不佳易影響術(shù)后組織愈合、可并發(fā)局部或全身性感染、增加心血管及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)調(diào)整胰島素等降糖類藥物的用量。
　　4.肺功能、心電圖檢查　協(xié)助評(píng)估病人的心肺功能，有問(wèn)題者，術(shù)前應(yīng)積極予以藥物控制。
　　5.影像學(xué)檢查　胸部X線檢查可了解肺部有無(wú)占位性及滲出性病變；B超、CT、MRI等檢查可明確病變部位、大小、范圍甚至性質(zhì)，有助于臨床診斷。

　　二、護(hù)理措施
　�。ㄒ唬┬睦碜o(hù)理
　　病人入院時(shí)，應(yīng)主動(dòng)、熱情迎接，并根據(jù)其性別、年齡、職業(yè)、文化程度、宗教信仰等個(gè)體特點(diǎn)，充分評(píng)估病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、對(duì)手術(shù)和社會(huì)支持系統(tǒng)的期望值，用通俗易懂的語(yǔ)言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)，還可邀請(qǐng)病區(qū)中手術(shù)成功的同種病例介紹其經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，以緩解和消除病人及家屬焦慮/恐懼。
　�。ǘ�）身體準(zhǔn)備
　　1.一般準(zhǔn)備
　�。�1）完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。
　�。�2）排尿訓(xùn)練：術(shù)后病人因麻醉和手術(shù)的影響，加之不習(xí)慣在床上大小便，易發(fā)生尿潴留，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行練習(xí)。
　�。�3）呼吸道準(zhǔn)備：主要是戒煙和進(jìn)行深呼吸、有效排痰的鍛煉。有吸煙嗜好者，術(shù)前2周戒煙，以免呼吸道黏膜因受尼古丁刺激分泌物過(guò)多而阻塞氣道。如胸部手術(shù)者訓(xùn)練腹式呼吸；腹部手術(shù)者，訓(xùn)練胸式呼吸。
　�。�4）胃腸道準(zhǔn)備：擇期手術(shù)病人于術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。腹部手術(shù)病人除急診手術(shù)禁止灌腸外，于術(shù)前1日晚用肥皂水灌腸或使用開(kāi)塞露，排空腸腔內(nèi)糞便，以防麻醉后肛門(mén)括約肌松弛大便排出污染手術(shù)區(qū)及減輕術(shù)后腹脹。腸道手術(shù)病人，入院后開(kāi)始少渣飲食，并于術(shù)前3天起口服腸道不吸收抗生素，行清潔灌腸，以減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。胃腸道手術(shù)病人術(shù)晨留置胃腸減壓。
　�。�5）手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：目的是清除皮膚上的微生物，預(yù)防切口感染。重點(diǎn)是充分清潔手術(shù)野皮膚和剃除毛發(fā)，范圍大于約定切口的范圍。
　�。�6）休息：充足的休息對(duì)病人的康復(fù)起著不容忽視的作用。促進(jìn)睡眠的措施有：①消除引起不良睡眠的因素；②創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保持病室安靜、空氣新鮮，溫、濕度適宜；③在病情允許下，盡量減少病人白天睡眠的時(shí)間和次數(shù)。適當(dāng)增加白天的活動(dòng)量；④講解可以通過(guò)緩慢深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等自我調(diào)節(jié)方法進(jìn)行放松；⑤必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜安眠藥。
　　（7）其他準(zhǔn)備：施行大、中手術(shù)者，術(shù)前做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)；術(shù)晨測(cè)量生命體征，若病人有體溫、血壓升高或女性病人月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)延期手術(shù)；病人入手術(shù)室前取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾等；排盡尿液，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或擬行盆腔手術(shù)者，應(yīng)留置導(dǎo)尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)，以免術(shù)中誤傷；準(zhǔn)備手術(shù)需要的物品。并隨病人一同帶入手術(shù)室。
　　2.特殊準(zhǔn)備　除作好一般準(zhǔn)備外，還應(yīng)根據(jù)病人的具體情況作好特殊準(zhǔn)備。
　　（1）營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良者常伴有低蛋白血癥。抵抗力低下。易并發(fā)嚴(yán)重感染且對(duì)休克、失血的耐受性較差，還可引起組織水腫，影響術(shù)后切口愈合。若血清白蛋白在30～35g/L首先補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正。若血清白蛋白低于30g/L，則需靜脈輸注血漿、人白蛋白制劑等才能在較短時(shí)間內(nèi)糾正。
　　（2）腦血管�。簢�手術(shù)期腦卒中不常見(jiàn)。危險(xiǎn)因素包括老年、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病和吸煙等。近期有腦卒中病史者。擇期手術(shù)至少應(yīng)推遲2周，最好6周。
　�。�3）心血管�。�病人血壓在160/100mmHg以下，可不必作特殊準(zhǔn)備。血壓過(guò)高者，應(yīng)給予適宜的降壓藥物，使血壓穩(wěn)定在一定水平，但并不要求將血壓降至完全正常后才手術(shù)。
　　對(duì)伴有心臟疾病的病人，施行手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者。急性心肌梗死病史者6個(gè)月內(nèi)不行擇期手術(shù)。6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可施行手術(shù)；心力衰竭者最好在心力衰竭控制3～4周后再進(jìn)行手術(shù)。
　　（4）肺功能障礙：危險(xiǎn)因素常見(jiàn)為慢性阻塞性肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染等。術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行血?dú)夥治龊头喂δ軝z查，以評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受性；訓(xùn)練深呼吸和有效咳嗽，增加肺通氣量；為避免呼吸抑制和咳痰困難。麻醉前給藥量要適宜。
　　（5）腎疾�。郝樽怼⑹中g(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。凡有腎病者。應(yīng)作腎功能檢查，合理控制飲食中蛋白質(zhì)和鹽的攝入量及觀察出入量，盡可能改善腎功能。
　　（6）糖尿�。禾悄虿〔∪嗽谡麄�(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，手術(shù)耐受性差。僅以飲食控制者無(wú)需特殊處理；原接受口服降糖藥治療者，應(yīng)繼續(xù)服用至術(shù)前晚；禁食病人靜脈輸注葡萄糖加胰島素，將血糖控制于5.6～11.2mmol/L。
　�。�7）腎上腺皮質(zhì)功能不全：除慢性病人外。正在接受激素治療或6～12個(gè)月內(nèi)曾接受激素治療超過(guò)1～2周者，腎上腺皮質(zhì)功能都可能不同程度地受到抑制。應(yīng)于術(shù)前2天開(kāi)始使用氫化可的松。藥物劑量應(yīng)準(zhǔn)確，給藥時(shí)間選擇在內(nèi)源性激素分泌的高峰點(diǎn)（清晨8點(diǎn)為宜），可減少外源性激素對(duì)垂體抑制的副作用。
　　（8）皮膚護(hù)理：長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、消瘦或過(guò)度肥胖者，特別是老年病人，有壓瘡的危險(xiǎn)。在病情允許的情況下。鼓勵(lì)和協(xié)助病人離床活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)；為行動(dòng)不便者提供便器時(shí)，動(dòng)作輕柔，病人坐便盆時(shí)間不宜太久，以避免局部皮膚損傷；對(duì)生活不能自理者，協(xié)助其每2小時(shí)翻身1次并按摩骨隆突處；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，翻身時(shí)動(dòng)作要慢、幅度要小，避免劇烈的體位改變，并注意監(jiān)測(cè)血壓。以免發(fā)生體位性低血壓；對(duì)大、小便失禁者，每次便后用水清洗肛周皮膚，并涂以凡士林，以減少糞便對(duì)皮膚的直接刺激，保持局部皮膚干爽和清潔，被服清潔、干燥，以防壓瘡發(fā)生。
　�。�9）疼痛護(hù)理：詳細(xì)評(píng)估疼痛的病因、誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及有無(wú)牽涉疼痛等，掌握病情動(dòng)態(tài)變化的信息。向病人講解減輕疼痛的方法，如取半臥位、應(yīng)用放松技巧、分散注意力等方法。必要時(shí)遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射止痛劑。但診斷未明確前禁用止痛劑，以免掩蓋病情。
　　（三）健康教育
　　1.飲食　術(shù)后組織的愈合需要有足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，無(wú)論術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、能量、維生素和膳食纖維的食物。
　　2.休息　勞逸結(jié)合，適當(dāng)休息。保證充足睡眠。這樣既可促進(jìn)食欲、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，又能增強(qiáng)免疫功能。
　　3.預(yù)防感染　預(yù)防上呼吸道感染。病人不隨便離院外出；注意保暖，近期有呼吸道感染的家屬和親友盡量避免或減少探視，防止交叉感染。
　　4.預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥　病人在手術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練有效咳嗽和床上自行解尿；有吸煙嗜好者。停止吸煙2周等。