第二節(jié) 手術(shù)后病人的護(hù)理
本節(jié)考點(diǎn)：
�。�1）護(hù)理評(píng)估
�。�2）護(hù)理措施
手術(shù)后期是指病人自手術(shù)完畢回病室直至術(shù)后康復(fù)出院的階段。
一、護(hù)理評(píng)估
�。ㄒ唬┞樽�、手術(shù)方式和術(shù)中情況
了解病人采用的麻醉、手術(shù)方式、涉及的范圍、大小及持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、安置的引流管等信息，便于術(shù)后觀察和護(hù)理。
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1.心理狀況 評(píng)估手術(shù)后病人的心理反應(yīng)，對(duì)手術(shù)后果的接受程度（如手術(shù)已致正常生理結(jié)構(gòu)和功能改變者是否擔(dān)憂對(duì)今后生活、工作及社交帶來(lái)不利影響），以及對(duì)術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知和信心。
2.身體狀況 密切觀察病人的生命體征、意識(shí)水平、切口狀況、引流情況以及不適主訴等。
3.輔助檢查 血、尿常規(guī)、血生化檢查、血?dú)夥治�，必要時(shí)可行胸部X線攝片、B超、CT、MRI檢查等，了解臟器功能恢復(fù)狀況。
二、護(hù)理措施
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應(yīng)根據(jù)病人麻醉和手術(shù)的具體情況，做好病人的接收工作及病人和家屬的解釋工作。避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，做好針對(duì)性的心理疏導(dǎo)；創(chuàng)造安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，保證病人有足夠的休息和睡眠，以利早日康復(fù)。
�。ǘ┯^察生命體征
1.血壓 大手術(shù)后或有內(nèi)出血傾向者必要時(shí)可每15～30分鐘測(cè)血壓1次，病情穩(wěn)定后改為每1～2小時(shí)1次；中、小手術(shù)后每小時(shí)測(cè)血壓1次，直至平穩(wěn)，并作好記錄。
2.體溫 體溫變化是人體對(duì)各種物理、化學(xué)、生物刺激的防御反應(yīng)。術(shù)后病人體溫會(huì)略有升高，但一般低于38℃。1～2天后恢復(fù)正常體溫升高。
3.脈搏 隨體溫而變化。失血、失液引起循環(huán)容量不足時(shí)，脈搏可增快、細(xì)弱、血壓下降、脈壓變��；若脈搏增快、呼吸急促，可為心力衰竭的表現(xiàn)。
4.呼吸 隨體溫升高而加快，有時(shí)可因胸、腹帶包扎過(guò)緊而受影響。若術(shù)后病人出現(xiàn)呼吸困難或急促時(shí)，應(yīng)先檢查胸、腹帶的松緊度是否適當(dāng)，同時(shí)應(yīng)警惕肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生的可能。
（三）體位
全麻尚未清醒者，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入氣道，清醒后且血壓平穩(wěn)者可取半臥位；椎管內(nèi)麻醉者，應(yīng)平臥6～8小時(shí)，以防因腦脊液外滲而出現(xiàn)頭痛；局部麻醉者，可視手術(shù)和病人需求安置體位。顱腦手術(shù)后，無(wú)休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位；頸、胸部手術(shù)后，多采用高半坐臥位，便于呼吸和有效引流；脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位；腹部手術(shù)后，多采用低半坐臥位或斜坡臥位，既能降低腹壁張力，減輕切口疼痛，又利于呼吸；腹腔內(nèi)有感染者，若病情許可，應(yīng)盡早改為半坐位或頭高腳低位，以利有效引流。
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多置于體腔（如胸、腹腔等）和空腔臟器（如胃、腸、膀胱等）。隨時(shí)觀察引流是否有效，引流管是否通暢，有無(wú)阻塞、扭曲、折疊和脫落，并記錄引流物的顏色、性狀和量。乳膠引流片一般于術(shù)后1～2天拔除；單腔或雙腔橡皮引流管放置的時(shí)間主要根據(jù)引流的目的而定，大多要1周內(nèi)拔除。胃腸減壓管一般在胃腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，即可拔除。
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視手術(shù)方式、麻醉方法和病人的反應(yīng)決定開始飲食的時(shí)間和種類：①局麻下實(shí)施手術(shù)，體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)較輕者，術(shù)后即可進(jìn)食；②蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯者，術(shù)后3～6小時(shí)即可進(jìn)食；③胃腸道手術(shù)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后開始進(jìn)水、少量流食，逐步過(guò)渡到半流食、普食。
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原則上應(yīng)該早期床上活動(dòng)，并盡早離床活動(dòng)，但有休克、心衰、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱或?qū)嵤┨厥獾闹苿?dòng)措施的病人則不宜早期活動(dòng)。早期活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少下肢靜脈血流緩慢所致深靜脈血栓形成，有利于腸道和膀胱功能恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。
（七）常見不適的護(hù)理（原因、預(yù)防及處理）
1.惡心、嘔吐 常見原因為麻醉鎮(zhèn)痛后的反應(yīng)，待麻醉作用消失后自然消失；其次為顱內(nèi)壓升高、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等所致。腹部手術(shù)后病人急性胃擴(kuò)張或腸梗阻可出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐。應(yīng)觀察病人出現(xiàn)惡心、嘔吐的時(shí)間及嘔吐物的量、色、質(zhì)并做好記錄；穩(wěn)定病人情緒，協(xié)助其取合適體位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息；遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)吐藥物等。
2.腹脹 術(shù)后早期腹脹一般是胃腸道功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過(guò)多。隨手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的逐漸消退，胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)、肛門排氣后，癥狀可自行緩解。若術(shù)后數(shù)日仍未排氣，且伴嚴(yán)重腹脹，無(wú)腸鳴音，可能為腹膜炎或其他原因所致腸麻痹；若腹脹伴陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，甚至有氣過(guò)水音或金屬音，警惕機(jī)械性腸梗阻。嚴(yán)重腹脹可使膈肌抬高，影響呼吸功能；亦可使下腔靜脈受壓，影響血液回流；還會(huì)影響胃腸吻合口和腹壁切口的愈合。預(yù)防：鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)；開始進(jìn)食者，不宜進(jìn)食含糖高的食物和奶制品等。處理：持續(xù)性胃腸減壓、肛管排氣及高滲溶液低壓性灌腸等；非胃腸道手術(shù)者，使用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物，直至肛門排氣；已確診為機(jī)械性腸梗阻者，在嚴(yán)密觀察下經(jīng)非手術(shù)治療未緩解者，完善術(shù)前準(zhǔn)備后再次手術(shù)治療。
3.呃逆 原因可能為神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致，大多為暫時(shí)性，有時(shí)亦可為頑固性。處理：手術(shù)后早期發(fā)生者，可經(jīng)壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、短時(shí)間內(nèi)吸入二氧化碳、給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施得以緩解。如果上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端瘺導(dǎo)致的膈下感染，應(yīng)作進(jìn)一步檢查并及時(shí)處理。
4.尿潴留 較為多見。全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，及病人不習(xí)慣床上排尿等是常見原因。若病人術(shù)后6～8小時(shí)尚未排尿，或雖有排尿，但尿量甚少，次數(shù)頻繁，均應(yīng)在恥骨上區(qū)叩診，若有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留。處理：先應(yīng)穩(wěn)定病人的情緒；在取得病人合作，增加其自行排尿信心的前提下，若無(wú)禁忌，可協(xié)助其坐于床沿或站立排尿；聽流水聲、下腹部熱敷、輕柔按摩；用鎮(zhèn)靜止痛藥解除切口疼痛，或用氨甲酰膽堿刺激膀胱逼尿肌收縮，都能促進(jìn)病人自行排尿；上述措施均無(wú)效時(shí)，在嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)下導(dǎo)尿，第一次導(dǎo)尿量超過(guò)500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管12天，有利于膀胱逼尿肌收縮功能的恢復(fù)。若有器質(zhì)性病變（骶前神經(jīng)損傷、前列腺肥大）者也需留置導(dǎo)尿。
�。ò耍┦中g(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理
1.發(fā)熱 手術(shù)后病人的體溫可略升高，一般不超過(guò)38℃，臨床稱之為外科手術(shù)熱。但若術(shù)后3～6天仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應(yīng)。處理：應(yīng)根據(jù)病情和術(shù)后不同階段可能引起發(fā)熱的原因加以分析；同時(shí)加強(qiáng)觀察和監(jiān)測(cè)，如血常規(guī)、胸部X線攝片、傷口分泌物的涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等，以明確診斷并對(duì)癥處理；給予物理降溫，必要時(shí)可應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物；此外，保證病人有足夠的液體攝入；及時(shí)更換潮濕的被服�！ �2.術(shù)后出血 主要原因有術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落、凝血障礙等。當(dāng)傷口敷料被血液滲濕時(shí)應(yīng)及時(shí)打開、檢查，若發(fā)現(xiàn)血液持續(xù)性涌出或在拆除部分縫線后看到出血點(diǎn)，可明確診斷；體腔內(nèi)出血因位置比較隱蔽、不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)而后果嚴(yán)重。如胸腔手術(shù)后，胸引管內(nèi)每小時(shí)血性引流液持續(xù)超過(guò)100ml，提示有內(nèi)出血。當(dāng)術(shù)后早期病人出現(xiàn)休克的各種表現(xiàn)或有大量嘔血、黑便；或引流管中不斷有大量血性液體流出；中心靜脈壓低于0.49kPa（5cmH2O）、尿量少于25ml/h，尤其是在輸給足夠液體和血液后，休克征象或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)未得到改善、甚至加重或曾一度好轉(zhuǎn)后又惡化，都提示有術(shù)后出血。預(yù)防：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血，結(jié)扎規(guī)范牢靠，關(guān)腹前確認(rèn)手術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)。處理：一旦確診為術(shù)后出血，及時(shí)通知醫(yī)師，迅速建立靜脈通道，完善術(shù)前準(zhǔn)備，再次手術(shù)止血。
3.切口感染 常發(fā)生于術(shù)后3～4天。切口有紅、腫、熱、痛或波動(dòng)感等典型體征，伴有或不伴有體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。處理：切口已出現(xiàn)早期感染癥狀時(shí)，采取有效措施加以控制，如勤換敷料、局部理療、有效應(yīng)用抗生素等；已形成膿腫者，及時(shí)切開引流，爭(zhēng)取二期愈合。必要時(shí)可拆除部分縫線或置引流管引流膿液，并觀察引流液的性狀和量。
4.切口裂開 多見于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)處。主要原因有營(yíng)養(yǎng)不良、切口縫合技術(shù)有缺陷以及突然增加腹壓（如起床、用力大、小便，咳嗽、嘔吐時(shí)）。往往病人一次腹部突然用力時(shí)，自覺切口劇疼和松開感。分為完全性（切口全層裂開，可有腸管和網(wǎng)膜脫出）和部分性（深層破裂而皮膚縫線完整）兩種。
預(yù)防：①手術(shù)前后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；②手術(shù)時(shí)用減張縫線，術(shù)后延緩拆線時(shí)間；③應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；④切口外適當(dāng)用腹帶或胸帶包扎；⑤及時(shí)處理引起腹內(nèi)壓增加的因素，如腹脹、排便困難。處理：對(duì)切口完全裂開者，加強(qiáng)安慰和心理護(hù)理，使其保持鎮(zhèn)靜；禁食、胃腸減壓；立即用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋切口，并用腹帶包扎；通知醫(yī)師入手術(shù)室重新縫合處理。
5.肺不張 常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長(zhǎng)期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者。臨床表現(xiàn)為術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率加快。患側(cè)胸部叩診呈濁音或?qū)嵰�。聽診有局限性濕啰音，呼吸音減弱、消失或?yàn)楣軜雍粑�，常位于后肺底部。血�(dú)夥治鍪?span lang="EN-US">PaO2下降和PaCO2升高。胸部X線檢查見典型肺不張征象。
預(yù)防：①術(shù)前鍛煉深呼吸，戒煙及治療原有的支氣管炎或慢性肺部感染；②全麻手術(shù)拔管前吸凈支氣管內(nèi)分泌物；③術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物和口腔分泌物的誤吸；④胸、腹帶包扎松緊適直，避免限制呼吸的固定或綁扎；⑤鼓勵(lì)病人深呼吸咳嗽、體位排痰或給予藥物化痰，以利支氣管內(nèi)分泌物排出。處理：協(xié)助病人翻身、拍背及體位排痰，以解除支氣管阻塞，使不張的肺重新膨脹；鼓勵(lì)病人自行咳嗽排痰；保證攝入足夠的水分；全身或局部抗生素治療。
6.尿路感染 常繼發(fā)于尿潴留。感染可起自膀胱炎，上行感染引起腎盂腎炎。前者主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，尿常規(guī)檢查有較多紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，一般無(wú)全身癥狀；后者以女性病人多見。主要表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中段尿鏡檢有大量白細(xì)胞和細(xì)菌，細(xì)菌培養(yǎng)可明確菌種。預(yù)防：指導(dǎo)病人盡量自主排尿，預(yù)防和及時(shí)處理尿潴留是預(yù)防尿路感染的主要措施。處理：應(yīng)用有效抗生素、維持充分的尿量和保持排尿通暢。
7.深靜脈血栓形成 常發(fā)生于術(shù)后長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少的老年人或肥胖者，以下肢深靜脈血栓形成為多見。病人多有小腿或腹股溝區(qū)疼痛和壓痛，體檢示患肢凹陷性水腫，腓腸肌擠壓試驗(yàn)或足背屈曲試驗(yàn)陽(yáng)性。預(yù)防：鼓勵(lì)病人術(shù)后早期離床活動(dòng)；高危病人，下肢用彈性繃帶或穿彈性襪以促進(jìn)血液回流；避免久坐；血液高凝狀態(tài)者，可給予抗凝藥物。處理：①抬高患肢、制動(dòng)；②禁忌經(jīng)患肢靜脈輸液；③嚴(yán)禁按摩患肢，以防血栓脫落；④溶栓治療和抗凝治療，同時(shí)加強(qiáng)出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)。
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1.手術(shù)后病人
�。�1）飲食：告知病人營(yíng)養(yǎng)素及水分的攝入直接關(guān)系到其代謝功能和術(shù)后康復(fù)。鼓勵(lì)病人多進(jìn)食易消化、高蛋白、高能量、富含維生素和膳食纖維的食物。若禁食時(shí)間較長(zhǎng)，需提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以促進(jìn)合成代謝。
�。�2）活動(dòng)：根據(jù)病情輕重和病人的耐受程度循序漸進(jìn)指導(dǎo)其活動(dòng)：先床上運(yùn)動(dòng)，如深呼吸、足趾和踝關(guān)節(jié)伸屈、下肢肌肉交替松弛和收縮、翻身等；術(shù)后第3～4天可試行離床活動(dòng)，沿床邊坐、床旁站立、室內(nèi)慢步行走，最后至戶外活動(dòng)。但休克、心力衰竭、出血、嚴(yán)重感染、極度衰弱及有制動(dòng)要求者的活動(dòng)，應(yīng)根據(jù)其耐受程度而定。
�。�3）口腔衛(wèi)生：術(shù)后病人因活動(dòng)受限、生活自理能力下降、禁食期間唾液分泌減少、易致口腔炎癥，故應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持每天兩次用漱口水漱口，如口腔黏膜出現(xiàn)糜爛或小白點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)或涂片檢查。
2.出院病人指導(dǎo)
�。�1）飲食：進(jìn)食含有適宜熱量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的均衡飲食。胃切除術(shù)后病人應(yīng)少量多餐。
�。�2）休息和活動(dòng)：注意勞逸結(jié)合，可進(jìn)行散步等輕體力活動(dòng)，以逐漸恢復(fù)體力；術(shù)后6周內(nèi)不宜提舉重物。
�。�3）服藥和治療：病人應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服用。為避免和延遲腫瘤復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存期，腫瘤病人。應(yīng)堅(jiān)持定期接受化療和放療。
�。�4）隨診和復(fù)診：病人出院后若出現(xiàn)體溫＞38℃、傷口引流物有異味、切口紅腫或有異常腹痛、腹脹、停止肛門排便、排氣等。應(yīng)及時(shí)就診。
一般病人于手術(shù)后1～3個(gè)月到門診隨訪1次，通過(guò)系統(tǒng)體檢，了解機(jī)體的康復(fù)程度及切口愈合情況。腫瘤病人應(yīng)于術(shù)后2～4周到門診隨訪，以制定繼續(xù)治療方案。
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