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第三節(jié)　腸外營養(yǎng)

　　本節(jié)考點：
　　（1）適應證
　�。�2）營養(yǎng)素及制劑
　�。�3）輸注方法
　�。�4）輸注途徑
　　（5）并發(fā)癥
　�。�6）護理措施
　　腸外營養(yǎng)（PN）是指經(jīng)靜脈途徑供給營養(yǎng)。如病人禁食，全部營養(yǎng)都通過靜脈供給，稱為全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。
　�。ㄒ唬┻m應證
　　胃腸道消化吸收功能障礙；腹瀉嘔吐嚴重的；因疾病或治療需要胃腸道休息的；高代謝狀態(tài)，胃腸營養(yǎng)不能滿足的；腫瘤放、化療時期等。
　　（二）營養(yǎng)素及制劑
　　1.葡萄糖　是非蛋白質(zhì)能源之一，成人對葡萄糖的代謝是4～5g/（kg·d），如供給過多過快，將有部分葡萄糖轉化為脂肪而沉積于肝臟，為促進合成及葡萄糖的利用可加胰島素。
　　2.脂肪　脂肪乳劑是由植物油、乳化劑和等滲劑組成，供給能量和必需脂肪酸，其供能量占總能量的20％～30％，成人1～2g/kg。
　　3.氨基酸　氨基酸作為氮源，合成人體的蛋白質(zhì)，每日氨基酸用量為1～1.5g/kg，為總能量的15％～20％。復方結晶氨基酸溶液分為平衡型和非平衡型兩大類，平衡型氨基酸溶液適用于多數(shù)人需要，其所含必需氨基酸與非必需氨基酸的比例符合人體基本代謝需求；而非平衡型氨基酸溶液，根據(jù)病人的特殊需要設計特殊處方。過去認為異亮、亮、纈、色、苯丙、蛋、賴、蘇氨酸8種必需氨基酸，現(xiàn)在認為必需和非必需是相對的，對于某些氨基酸在代謝和多發(fā)性損傷、嚴重感染、手術等應激狀態(tài)下的作用引起重視，如谷氨酰胺在應激狀態(tài)下需要量大增，體內(nèi)合成遠遠不能滿足，而嚴重不足將引起腸黏膜萎縮，導致細菌移位和腸道毒素入血等影響多臟器的功能，因此必須補充，所以稱為條件氨基酸。精氨酸有增強免疫功能的作用。
　　4.維生素和礦物質(zhì)　維生素種類很多，可分為水溶性和脂溶性兩大類，水溶性維生素包括維生素B族、C和生物素，體內(nèi)無儲備，一旦不能進食即要缺乏，脂溶性維生素包括維生素A、D、E和K，體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食不致缺乏。在感染、損傷、手術等應激狀態(tài)時，機體對部分水溶性維生素需要量增加，因此要增加維生素D、B6的供給。同時要根據(jù)病人情況補充鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯等電解質(zhì)。鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等微量元素都參與酶的組成、三大營養(yǎng)物的代謝、組織生長和修復，注意適當補充。
　�。ㄈ�）輸注方法
　　1.全營養(yǎng)混合液（TNA）　又稱全合一（AIO），其優(yōu)點是合理的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進入體內(nèi)，增加了節(jié)氮效果；減少了代謝性并發(fā)癥的發(fā)生；不必多次更換，簡化過程和減少感染機會。
　　2.單瓶輸注　由于各營養(yǎng)素非同時輸注，易造成營養(yǎng)素的浪費，引起并發(fā)癥及操作繁瑣。
　　（四）輸注途徑
　�。�1）周圍靜脈：操作簡單、相對安全，但受到一定的限制，包括所給營養(yǎng)液的濃度、速度、時間，一般不能超過2周。
　�。�2）中心靜脈：可以較長時間使用，但并發(fā)癥較多而嚴重。
　�。ㄎ澹�并發(fā)癥
　　氣胸、水胸、血胸、空氣栓塞、導管移位及滲漏、血栓性靜脈炎、穿刺部位感染、導管敗血癥、腸源性感染、非酮性高滲性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝膽系統(tǒng)損害等。
　�。�六）護理措施
　　1.保證營養(yǎng)液及輸注器具清潔無菌　營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4℃以下的冰箱內(nèi)暫存，并于24小時內(nèi)用完。
　　2.營養(yǎng)液中嚴禁添加其他治療用藥。
　　3.控制輸注速度　避免輸注過快引起并發(fā)癥和造成營養(yǎng)液的浪費，葡萄糖輸注速度應控制在5mg/（kg·min）以下，輸注20％的脂肪乳劑250ml約需4～5小時。
　　4.高熱的護理　腸外營養(yǎng)輸注過程中可能出現(xiàn)高熱，其原因可能是營養(yǎng)液產(chǎn)熱；也可能是營養(yǎng)物的過敏；還可能是導管感染，需查明原因給以處理。
　　5.導管護理　穿刺插管部位每日消毒、更換敷料，并觀察和記錄有無紅腫感染現(xiàn)象，如有感染應通知醫(yī)生并拔管，同時管端細菌培養(yǎng)。
　　6.保持導管通暢　避免導管扭曲、擠壓，輸注結束時用肝素稀釋液封管，防止血栓形成。
　　例題：
　　以下哪項是營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)
　　A.幽門梗阻
　　B.多發(fā)性損傷
　　C.腸瘺
　　D.長期腹瀉
　　E.貧血

　　 [答疑編號500702090101]

　　『正確答案』E
　　人體長時間饑餓時的主要能量來源于
　　A.糖原
　　B.脂肪
　　C.蛋白質(zhì)
　　D.微量元素
　　E.維生素

　　 [答疑編號500702090102]

　　『正確答案』B
　　以下哪項不是腸內(nèi)營養(yǎng)的供給途徑
　　A.經(jīng)鼻胃管
　　B.經(jīng)鼻腸管
　　C.經(jīng)胃造瘺
　　D.經(jīng)回腸造瘺
　　E.經(jīng)空腸造瘺

　　 [答疑編號500702090103]

　　『正確答案』D
　　預防腸內(nèi)營養(yǎng)病人出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，護理時應注意
　　A.從低濃度、小劑量、慢速度開始
　　B.從低濃度、大劑量、慢速度開始
　　C.從高濃度、小劑量、慢速度開始
　　D.從高濃度、小劑量、快速度開始
　　E.從高濃度、大劑量、快速度開始

　　 [答疑編號500702090104]

　　『正確答案』A
　　腸內(nèi)營養(yǎng)的適應證
　　A.腹瀉嘔吐嚴重者
　　B.胃腸道有活動性出血者
　　C.胃腸道有一定消化吸收功能者
　　D.腸道梗阻者
　　E.嚴重腸道炎癥者

　　 [答疑編號500702090105]

　　『正確答案』C